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王姝

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副主任医师 副教授
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医学科普

如何评估女性性交痛:体格检查

发表者:王姝 715人已读

女性性交痛(female sexual pain, FSP)是指在性接触期间引发或加重的外阴阴道疼痛或盆腔疼痛。女性性交痛对患者的健康、自尊心、伴侣关系、生存质量和工作效率都有显著的负面影响。目前还不清楚女性性交痛是属于性功能障碍、疼痛障碍还是两者兼有。疼痛的确切原因可能很难确定,病因可能是单纯的解剖问题,也可能是复杂的生物心理社会问题。此外,疼痛可能是由多种病因引起。在上一次的推送中我们介绍了可能引起女性性交痛的病因,那么为了确定这些病因,都需要进行哪些体格检查进行评估呢?北京协和医院妇科王姝北京协和医院妇科王姝

1、改善患者感受
很多有性交疼痛障碍的女性都对妇科检查非常焦虑。向患者解释各项检查内容的顺序和目的有助于消除焦虑和迷惑。应向患者说明,为了准确识别、诊断和治疗疼痛,临床医生可能需要再现疼痛,这可能有助于让患者理解临床医生的动机。

在检查之前,临床医生应询问患者既往的妇科检查经历,并应征得口头同意。其他可减轻焦虑和不适的预防措施包括:①与患者达成一致:医生会应患者的要求而停止检查。对于不愿意检查的患者,实施检查可能会加重既往创伤。②询问患者想不想在检查时有亲友陪伴或使用电子设备(如,音乐或视频播放器)。③给患者提供一个手持式镜子,方便她观察检查过程,也许还能使其了解自己身体的解剖结构。④询问患者是否更愿意以分次就诊来完成检查。⑤与患者讨论是否需要预先给予抗焦虑药(如,苯二氮卓类)。对于需要预先给药的患者,建议她不要开车前往或离开诊室。⑥如果患者认为治疗师、身心医学干预或认知行为干预可以为自己拓展应对技能,则将患者转诊给相应人员。

2、外生殖器
外生殖器的检查包括压觉点试验、视诊和触诊。首先进行压觉点试验,以免检查结果受触诊影响。

(1)压觉点试验:在压觉点试验中,临床医生用湿润的棉签全面按压患者的外部结构,评估有无疼痛和其他异常感觉。评估按以下顺序进行:

①大腿内侧、臀部和阴阜,这些部位一般无压痛。②大阴唇、阴蒂和阴蒂包皮、阴唇与大腿内侧之间的褶皱、唇间沟和小阴唇。③外阴前庭,在检查外阴前庭前应提醒患者,因为疼痛常常来自这个区域。用棉签顺时针检查前庭,从前三角中的阴蒂系带开始,想象一个钟面,在Hart氏线以内环绕一圈。

检查者在开始每个区域的检查之前都应征得患者的许可,除非是为了评估除疼痛外有无感觉丧失。让患者用10分制视觉模拟疼痛量表对每个测试部位的感觉进行分级。临床医生还可以用棉签评估阴蒂和球海绵体肌反射,以此来评估骶神经根的功能是否正常,同时记录反射有无增强、减弱和消失。此外,临床医生在定位疼痛时要观察评估所有组织的外观。外阴前庭的红斑和超出触碰程度的疼痛提示局部外阴疼痛综合征,但应谨记红斑不是诊断局部外阴疼痛综合征的必要条件。

(2)视诊:分开大阴唇后可以观察小阴唇、外阴前庭、处女膜和阴道口。检查者应评估患者有无阴唇损伤(如溃疡、开裂)、阴唇肥大、阴道缺如和处女膜闭锁。如果有阴道镜,则用其放大外阴(不使用醋酸)可提供更详细的信息。

(3)触诊:最后,触诊所有组织以评估有无包块和疼痛。对视诊正常的组织实施轻柔触诊可以发现可能会被视诊遗漏的病变,如小裂口、包块(如,神经瘤)、压痛性瘢痕和粘连。

3、阴道和宫颈
阴道和宫颈的窥器检查可能会使女性性交痛患者非常紧张,因此可能需要在另一次单独的就诊中完成。应准备不同形状和大小的窥器以尽量减轻患者的不适;儿科Grave窥器或狭窄的Pederson窥器可能非常有用。在检查之前,应预热并润滑窥器,患者对润滑剂过敏时可用水润滑。医生助理可协助采集并标记标本,以便加快检查进程。

阴道口疼痛的女性可在窥器检查前约10分钟在阴道口使用表面麻醉剂,如利多卡因软膏(一次最多5g)。在使用麻醉剂之前应先完成压觉点试验。如果没有表面麻醉剂,或因其导致了烧灼感而需要擦掉,则医生应在窥器插入过程中避免接触前庭。

将窥器插入阴道后,应为阴道评估:①有无结构异常,如阴道隔(横隔或纵隔)或双宫颈。②有无异常阴道分泌物,其可能反映了感染性或炎性病因。③有无阴道萎缩,其原因可能是激素改变,如绝经或放疗。④有无异常宫颈分泌物,其原因可能是宫颈或子宫感染。⑤宫颈损伤。⑥阴道前壁、顶部及后壁脱垂。

4、腹部检查、双合诊和三合诊检查
最后进行腹部检查、双合诊和三合诊检查:①评估腹壁有无局部疼痛。②用单根手指检查阴道、尿道、膀胱和盆底,以评估有无异常挛缩、包块(如,尿道憩室)、压痛和肌筋膜触发点。③用两根手指进行双合诊和三合诊,评估盆底肌(收缩和放松功能)、阴道穹窿、直肠阴道隔、宫颈、子宫、宫骶韧带和子宫附件。可促发女性性交痛的体检结果包括:盆底肌触发点和张力过高、平滑肌瘤、附件包块或囊肿、提示子宫内膜异位症的宫骶韧带或直肠阴道隔结节,以及盆腔器官粘连固定。④阴部神经经阿尔科克管横穿盆底,因此在病史中有疑似神经痛、压迫或卡压的证据时,应评估阴部神经。如有久坐后单侧疼痛但仰卧时缓解的病史,或体格检查发现触诊闭孔内肌或阿尔科克管(骶棘韧带与骶结节韧带之间的空隙)有压痛,则提示阴部神经痛。
5、其他部位

如有症状和检查结果提示系统性疾病,则应检查相关解剖结构。例如,如果外阴病变提示银屑病、硬化性苔藓、扁平苔藓或Behçet综合征等系统性疾病,则应对患者进行完整的皮肤检查。

本文是王姝医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-12-11 20:13

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