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论文精选

关节镜下治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

发表者:王上增 4828人已读

关节镜下治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

河南省中医院骨科(郑州450002)

王上增

    [摘要]: 目的 探索前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下复位及带垫片的空心松质骨螺钉内固定的新方法。方法 2002年8月~2005年1月共治疗48例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者,在关节镜下行骨折断端清创、复位及带垫片的空心松质骨螺钉内固定。结果 术后48例骨折块位置满意,X线片示均为解剖复位。所有48例均获得随访,随访时间4~30个月,平均16.5个月。 三个月后复查,伤膝Lachman test和ADT均为阴性,无肿胀、疼痛、屈伸受限及关节不稳等。术后Lysholm评分,平均得分由术前39分提高到术后98.5分。KT-2000测量胫骨前移由术前平均7.6mm 改善至术后1.3mm。结论 本术式为治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折提供了一种新的手术方法,关节镜下用带垫片的松质骨螺钉治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的方法是简便易行和便于推广应用的治疗方法。河南省中医院骨关节科王上增

[关键词] 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折;关节镜; 内固定

Arthroscopic Treating Tibial Avulsion Fracture of Anterior cruciate Ligament .

WangShangZeng  Department of Orthopaedics  Henan hospital of TCM (Zhengzhou  Henan  450002)

[ Abstract]: Objective To study a new way on tibial avulsion fracture of the anterior cruciate ligament with arthroscopic reduction and internal fixation.Methods 48 cases about tibial avulsion fracture of the anterior cruciate ligament were treated under arthroscope from  August 2002 to january 2005. Arthroscopic routine incisions were performed.The fracture fragment was fixed with Cannulated cancellous screw and washer after debridement and reduction. Results  The reduction of fracture fragments were satisfactory postopratively. Bone union and anatomical reduction were obtained in all cases according to radiological evaluation.48 patients were followed up for 4-30months(average 16.5 months). In three months postoperatively all patients had a negative Lachman's test and ADT. Subjectively, there was no instability or residual pain、swelling in the knee. The patients were able to resume their normal activities. Objectively, the average Lysholm Score was 98.5(range 95-100); Mean score was increased from 39 preoperatively to 98.5 postoperatively.Average value for KT-2000 testing was improved from 7.6mm (range 5-12mm) preoperatively to 1.3mm postoperatively (range 0.9-1.6mm).Conclusion  This procedure is a new operative manner for treating tibial avulsion fracture of the anterior cruciate ligament.It has many advantages,such as simple manipulation,easy control and precise efficacy.

Keywords tibial avulsion fracture of the anterior cruciate ligament                 Arthroscope; Internal fixation

胫骨髁间棘前方非关节面区域(外侧半月板前角的前面和内侧半月板前角的后面)是前交叉韧带(anterior cruciate ligamant ACL)的胫骨附着部,其撕脱骨折很常见,是一种关节内骨折,也是前交叉韧带损伤的一种类型, 将会引起前交叉韧带缺失的症状。我院于2002年8月至2005年1月间利用关节镜在国内率先采用1-2枚Ao公司直径为3.5mm带垫片的松质骨螺钉内固定治疗该类骨折共48例,取的了很好的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

2002年8月至2005年1月共对48例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折行关节镜手术。男31例,女17例;年龄7~35岁,平均年龄21岁;其中左膝8例,右膝40例; 48例中少年儿童10例,年龄7~14岁,平均11.5岁,骨折波及骺板的4例;运动员有15例,非运动员33例;合并有半月板损伤的有7例;软骨损伤的有4例;急性损伤39例(伤后时间3~14天,平均8天),陈旧损伤9例(伤后时间3周~2个月,平均一个半月);损伤原因有膝关节扭伤、摔伤以及车祸伤;骨折波及髁间棘的36例。按照Meyers和Mckeever线分类法[1]:Ⅱ度36例,Ⅲ度12例。

1.2手术方法 

腰麻与持续硬膜外腔复合麻醉,常规消毒、铺巾、伤肢抬高约五分钟后驱血、止血带充气至46-56kPa。标准前内、前外入路置镜及器械,冲洗、清除关节内积血, 依次从髌上囊、髌股关节、内侧沟和内侧间室、外侧沟和外侧间室及髁间窝顺序先行关节镜检查[2], 切除翼状韧带及部分髌下脂肪垫,检查骨折类型,处理半月板和软骨等合并损伤。镜下清理骨折周围血痂、机化物和软组织,确定骨折性状,清创骨折近折端及远折端骨床;陈旧性骨折先撬拨撕脱骨块,刨刀清创折端和骨床骨痂,并少许扩大加深骨床以利于骨折满意复位。折端清创后屈膝90度位,经前正中入口插入镜头,从前内、外入口插入克氏针撬拨复位满意后,再用探针压住骨块的中央,根据骨块的大小以1-2枚直径0.5mm导针在套筒的保护下从近韧带侧穿过撕脱骨折块与胫骨进行暂时固定。使用1-2枚Ao公司直径为3.0mm带垫片的松质骨螺钉进行拧紧固定。拔出导针,关节镜下再次确认复位、固定满意,伸屈膝关节无松动、撞击后, 并进行拉赫曼(Lachman test)或前抽屉试验(ADT)检查确认骨折固定牢靠以及经X线透视证实复位及内固定满意后,松止血带,冲洗关节腔,放置负压引流,关闭伤口,加压包扎,伸膝位钢托外固定。对于骨骺未闭合者,螺钉尽量不要通过骺线。

1.3术后康复

麻醉过后在床上即可进行踝泵,股四头肌等长收缩及直腿抬高练习;术后伤膝冰疗三天,每次20分钟,每天两次;术后三天伤肢开始电针、指穴治疗;每周关节穿刺一次,抽出关节腔内的积血或积液,并注射玻璃酸纳2ml以防止关节粘连;10天后去除钢托外固定,在CPM机上进行0~900的锻炼,并扶双拐伤肢不负重到部分负重、全负重下床行走。六周后完全弃拐负重行走。

2 结果

   48例患者均获随访,随访时间为4~30个月,平均16.5个月。术后3周至骨折完全愈合每2周进行一次X线片复查,并指导功能锻炼。X线片示愈合时间为:6-8周。三个月复查,伤膝Lachman test和ADT均为阴性,无肿胀、疼痛、屈伸受限及关节不稳等。只有一例患者伤肢小腿上端前内侧出现巴掌大的麻木区,可能手术切口伤及隐神经的髌下支所致。按Lysholm评分法[1],术前32~45分,术后95~100 分,平均提高54分;术前KT-2000 测定,胫骨前移为5-12mm ,术后胫骨前移0.9-1.6mm, 平均改善6.3mm。

3讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折在膝关节损伤中并不少见,受伤原因以交通事故、高处跌落及运动创伤多见。临床表现多为膝关节肿胀、屈伸受限、Lachman test及ADT阳性。膝关节穿刺多为脂血。正侧位膝关节CR线片不难诊断。对诊断困难的可用CT或MRI进一步检查确诊。MRI检查对骨折同时合并的半月板、软骨交叉韧带损伤、及软骨骨折块游离体等有较好的诊断价值。本组病例骨折分型均按照Meyers和Mckeever线分类法[1]。Ⅰ度:骨折无移位或移位很少,膝伸直不受限;Ⅱ度:撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起,前或后1/3与胫骨相连。Ⅲ度:骨折块完全分离旋转移位。该分类方法能较明确地体现骨折的程度及性状特征。

胫骨髁间嵴前方非关节面的区域是ACL的附着区,由于韧带牵拉,该处骨折块易发生向后外上移位。不适当的治疗会导致膝关节不稳定,髁间窝撞击,引起膝关节疼痛和伸膝受限,晚期导致膝关节创伤性骨关节炎的发生。由于ACL内含有丰富的本体感受器,通过神经肌肉的控制而对膝关节的稳定性发挥着重要的作用。因此,ACL胫骨止点撕脱骨折早期复位内固定不但可以恢复膝关节的本体感觉和稳定性,而且还可以避免并发症的发生[3]。对于该部位的骨折, Ⅰ度骨折可闭合复位和外固定保守治疗,Ⅱ、Ⅲ度骨折传统的治疗方法是切开复位钢丝或螺丝钉内固定。由于切口长,创伤大,术后锻炼期极为痛苦和漫长,不利于膝关节功能的恢复,易发生膝关节僵直,且感染机会增多。随着关节镜技术的普及使用,ACL胫骨止点撕脱骨折采取镜下手术已得到关节外科医师的认同。对于Ⅱ、Ⅲ度骨折一经发现,应早期行关节镜下微创手术治疗。关节镜下的复位和固定治疗,可以有效克服上述的缺点,因其能够达到切开手术同样的固定效果,却能明显降低对关节功能的干扰,术后恢复快,手术创伤小,住院时间短,符合外科的微创发展方向。同时在关节镜下可以对整个关节进行检查和诊断,防止漏诊漏治。对于关节内的半月板、软骨等合并损伤同期进行相应的处理。

镜下治疗在内固定物的选择上和手术方式上,各家报道不一。 Yang SW等[4]用不可吸收的韧带缝合线、徐斌等[5]用钢丝横穿ACL基底并经骨块上的钻孔及胫骨骨道引出关节外打结固定。以上方法虽然可以达到坚强固定的目的。但手术步骤复杂,需专用的定位器在胫骨侧钻孔和附加皮肤切口,同时易发生缝线和钢丝折断等并发症。缝线内固定强度不够,同时配合需要外固定,不利于早期的功能锻炼,但该方法适用于粉碎性的折块。我们采用带垫片的松质骨空心螺钉进行内固定的方法,在国外已普遍使用,但在国内还未曾报道。该法与关节镜下钢丝固定等方法相比,省去了复杂的穿钢丝的步骤,不需定位器,也不需在胫骨侧钻孔和附加皮肤切口。操作简单,易于掌握,节省手术时间,降低了对关节镜操作熟练程度的要求。Senekovic V[6]认为该方法操作简单,易于掌握,固定强度大,无须外固定,术后便可被动或主动活动伤膝,甚则在双拐的保护下部分负重下地活动,术后可以完全恢复膝关节的稳定性和活动度。刘旭东等[7]在关节镜下用可吸收螺钉进行内固定与本法有点相似,虽然不用二次手术取出内固定物,但可吸收螺钉的固定强度不够,不能及早的进行康复锻炼。另外由于螺钉固定需要一定的骨块大小,骨块过小或碎裂时固定较困难。但本固定方法采用带垫片的螺钉,垫片的接触面积大,靠垫片可将较小不太碎裂的骨块压住,故也适用于较小或碎裂的骨块。

儿童ACL胫骨止点撕脱骨折发病年龄集中于12-14 岁。与成人不同,由于撕脱骨块带有软骨,其实际体积往往比 X线所见要大。骨片横径大的Ⅱ、Ⅲ度移位骨折往往提示有内侧或外侧半月板前角或膝横韧带嵌入骨折端而妨碍复位。据MininderS[8]报告其在Ⅱ度骨折中发生率为26%、Ⅲ度为65%,当膝关节伸直时阻碍折块复位。Lowe J[9]根据临床对12个Ⅲ度骨折的病人镜下观察发现折块的下面并未内侧或外侧半月板前角或膝横韧带嵌入,真正阻碍折块复位的是由于外侧半月板的牵拉。外侧半月板的前角部分纤维与前交叉韧带相连,因此完全分离旋转移位Ⅲ度骨折易导致外侧半月板前角1/3从胫骨平台附着处撕脱下来连同骨折块一同移向髁间窝。骨折块被ACL和外侧半月板向两个不同的方向牵拉而造成折块复位困难,在复位时,同时注意向前牵拉外侧半月板的前角以利于折块的复位。因此对于该型骨折应采取积极态度在关节镜下行复位内固定术。由于儿童的骨骺还没有闭合,因此在作内固定时螺钉尽量不要穿过骺线,以免影响儿童的生长发育而日后造成伤肢的短缩或成角畸形。在用导针进行暂时固定时,边进导针边透视,直到针头接近但不通过骺板为止,选择合适长度的螺钉固定,这样便不会伤及骨骺。48例患者中少年儿童10例,年龄最小的7岁,术中无一例伤及骨骺,随访期间,未发现一例患儿出现生长发育畸形。

参考文献

1 王亦璁。膝关节韧带损伤的评估。中华骨科杂志 1997;17(8):536

1 刘建设,张之智,郭勇敢。关节镜下治疗前交叉韧带胫骨部撕脱骨折。中国内镜杂志 2002;8(3):48-50

2 陈峥荣 主译。O,Corner 关节镜外科学 2001年10月第2版。复旦大学出版社267-273

3 Christopher S, Beth E, Ohannes A,etal. Anterior Cruciate Ligament Function after Tibial Eminence Fracture in Skeletally Mature Patients. The American Journal of Sports Medicine 2001;29(3):339-345

4 Yang SW, Lu YC, Teng HP,etal. Arthroscopic reduction and suture fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures in adults. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(4):272-6

5 徐斌,王晓陆,卜海富,等。关节镜手术治疗胫骨髁间隆突撕脱性骨折。临床骨科杂志 2004;7(2):151~153

6 Senekovic V, Veselko M. Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results. Arthroscopy 2003;19(1):54-61

7 刘旭东,蒋胜波,马克勇,等。关节镜下可吸收螺钉治疗胫骨髁间前棘撕脱骨折。西部医学2004;16(4):334~335

8 Mininder S, Lyle J, Peter Gerbino,etal. Tibial Eminence Fractures in Children: Prevalence of Meniscal Entrapment .The American Journal of Sports Medicine  2003;31:404-407

9 Lowe J, Chaimsky G, Freedman A,etal. The anatomy of tibial eminence fractures: arthroscopic observations following failed closed reduction. J Bone Joint Surg Am.2002;84-A(11):1933-8

 

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发表于:2011-04-18 21:40

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