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南方医科大学南方医院 麻醉科

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医学科普

南方医院麻醉科新生儿麻醉指南

发表者:汪威 1696人已读

一、麻醉前准备
1、术前评估
(1)复习病史:
通过Apgar评分和分娩史回顾,排除围产期窒息史和存在的后遗症,了解出生体重、每天生长情况、黄疸指数、家族史、孕妇用药史、有无上呼吸道感染。
纠正患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、病理性黄疸或感染等,尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。凡有严重心衰、严重病理性黄疸、发热(肛温>38℃)者应延期手术。
(2)体格检查:
检查血压、脉搏和体温,皮肤与粘膜颜色以及体重、营养、发育状况。听诊排除心脏大血管畸形,了解心率、心律、心音和双肺呼吸音。评估动静脉穿刺位置。合并先天畸形的患儿应该作气道评估,排除困难气道。
(3)实验室检查:常规进行血常规、血生化血糖,心电图。特殊者可包括血气分析、心脏超声、胸片、CT和MRI。
2、禁食时间
新生儿手术均应按全身麻醉准备,因代谢旺盛,体液丧失较快,易发生低血糖、脱水或代谢性酸中毒,故禁乳制品时间为4h,禁糖水、清水时间为2h。糖水、清水喂养量不应超过20ml。如手术不能按预定时间进行,则应静脉输液4ml/kg/h,有关禁食的必要性必须向患儿家属交代清楚,以争取合作。
3、麻醉前用药
为防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的张力,防止心率减慢,新生儿麻醉前半小时可肌注阿托品0.02mg/kg。但发热、心率>180次/分可不用阿托品,或改用东莨菪碱0.01mg/kg。合并颅内高压者禁忌使用东莨菪碱。
另外,低体重新生儿凝血因子不足,可以肌注维生素K1 10mg。
4、术前器械与药物准备
(1)保温措施:电热保温毯或照射加温、液体加温设备。手术间的温度应该维持在26℃~30℃。尽量避免在麻醉期间发生体温下降。
(2)施行全麻所需的仪器设备:最低潮气量为20ml的麻醉机、新生儿呼吸机及手术室气源专用接头、两个氧气源、两个压缩空气源、气体加温湿化的蒸馏水、负压吸引器、合适的新生儿面罩、简易呼吸囊及心肺复苏设备。设定麻醉机和呼吸机的机械通气参数。眼罩或眼贴。
(3)气管插管设备:新生儿直喉镜、2.0~3.5#有套囊气管导管、2.0~4.0#无套囊气管导管、1#喉罩、管芯、自制牙垫、胶布;石蜡油、经鼻插管钳;口咽通气道、吸痰管。
(4)监测输液设备:含有创压力和体温监测的监护仪,并调整到新生儿界面;宽度62.5px的血压袖带;经皮氧饱和度监测仪、一次性脉氧饱和度监测探头。Fresenius输注泵。
(5)动脉穿刺设备、压力传感器和肝素盐水;5F中心静脉导管穿刺套装、贴膜。有条件可准备B超定位。
(6)全身麻醉药物准备:咪达唑仑0.2mg/ml、丙泊酚、芬太尼0.01mg/ml、舒芬太尼1μg/ml、顺阿曲库铵0.4mg/ml、长托宁0.05mg/ml,上述诱导药物均用1ml注射器抽取;麻醉维持药物瑞芬太尼20μg/ml、丙泊酚用20ml注射器抽取。
(7)骶管阻滞准备:穿刺针;足月儿利多卡因浓度0.5~0.8%,低体重新生儿0.25~0.5%;罗哌卡因浓度0.2%。
(8)其它药物准备:心血管活性药物;生理盐水、5%葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液用20ml注射器抽取;准备好血制品及人工胶体液、葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、地塞米松、氯化钾。
二、麻醉实施
1、麻醉监测
基本监测项目应包括:无创血压、心电图、SpO2、RR和PetCO2。气管插管全麻后监测潮气量、分钟通气量、I:E、吸气峰压、FiO2、心肺听诊、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压。
连续有创动脉压力监测能及时准确判定循环状态以便及时调整用药,结合血气分析及时调整呼吸机参数,维持水、电解质、酸碱平衡,确保内环境的稳定。
2、全身麻醉诱导
充分吸氧去氮3~5分钟,静注咪达唑仑0.05~0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg或芬太尼4μg/kg,顺阿曲库铵0.2mg/kg,面罩辅助通气呼吸频率35~40次/分。
根据发育情况和手术要求选择导管型号和插管途径,经口插管深度10~12cm,经鼻插管深度12~14cm;低体重或早产新生儿经口插管深度7~10cm,经鼻插管深度10~12cm。使用PetCO2监测,确认气管导管在气管中,记录插管深度,妥善固定导管。摆放好手术体位后,再次听诊双肺,确保手术中气管导管在正确位置。
3、机械通气参数设置
FiO20.5~0.6,潮气量10~15 ml/kg、呼吸频率30~40次/分,I:E=1:1或1:1.5,并根据PaCO2的变化调整,使PetCO2在30~40mmHg,吸气峰压12~20cmH2O,不应超过30cmH2O。
4、麻醉维持
以静脉麻醉为主,丙泊酚维持速率4~12 mg/kg/h,瑞芬太尼0.05~0.2μg/kg/min,切皮前可给予舒芬太尼0.1~0.2μg/kg或芬太尼1~2μg/kg,根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg。合用骶管阻滞麻醉者可根据血压心率酌情降低静脉麻醉用药量。
5、骶管阻滞
无骶管阻滞禁忌证者,可在全麻诱导后气管插管或镇静不插管下施行。患儿侧卧位进行穿刺。新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙,比成人更为平直,可以满足上腹部、下腹部、会阴及下肢手术需要,穿刺时容易误穿硬膜,应当注意,推药时先给予试验剂量1~ 2ml,回抽无血及脑脊液,再给剩余量。局麻药剂量:足月儿0.5~0.8%利多卡因或0.2%罗哌卡因1 ml/kg。低体重新生儿0.25~0.5%利多卡因1 ml/kg。
6、中心静脉穿刺
可选择颈内、锁骨下或股静脉,有条件应使用B超定位。肩下垫高5~10cm,头低位10~15°,按规范操作。
三、麻醉期间输液、输血
1、合理补充丢失液量及生理维持量
补液种类可选择生理盐水、5%葡萄糖、醋酸林格液、4:1液、4:3:2液。生理需要量4ml/kg/h,术中液体损失量按小手术4ml/kg/h、中手术6ml/kg/h、大手术8ml/kg/h补充,根据血压心率(正常值见附表)、中心静脉压8~10cmH2O和尿量不低于1ml/kg/h等指标,用输液泵调节输液速度。
2、输血指征
输血量应根据出血量的多少及时等量补充, 心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失,此时只需补充晶体液。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时,应及时按以下公式补充全血或红细胞。
需补充全血毫升数=公斤体重*
红细胞量(ml)=〔期望Hb值(g/L)— 实测Hb值(g/L)×3×体重(kg)〕÷10
输血前应加温至37℃。若出血量>估计血容量的75%而大量输血时,应测定各项血凝指标,若确定有凝血因子缺乏应进行适当治疗。
3、维持电解质平衡
(1)血糖
足月儿补充葡萄糖 6~8 mg/ kg /min,低体重早产儿自4~5 mg/ kg/ min开始,一周内达6~8 mg/ kg /min,维持血糖水平3~6 mmol/ L。
血糖高于6.9~7.8mmol/L(125~140mg/dl)即可诊断为高血糖症,是代谢障碍的重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议术中常规监测血糖。当停止含糖液体补充血糖仍> 14 mmol/L 可给慎重使用:胰岛素0.01~0. 03 U/kg/h 静脉滴注,最大0.1 U/ kg/h ,同时间隔30分钟监测血糖、血钾,维持血糖7~10mmol/L、谨防低血糖。
(2)血钾
血钾 > 5.5 ~6 mmol/L 为危急症在排,除溶血等原因后,必须明确诊断及其病因。处理:严密监护心电图,尿量、肾功能,利尿、10%葡萄糖酸钙 1~2ml/kg慢推;监测血糖下泵注葡萄糖1g+Ins 0.3U; SB: 2-3 mmol/kg;必要时导泻,腹膜透析、血透。处理后复测血钾。
血钾<3.5 mmol/L应明确病因,对因处理,静脉液体钾浓度最高0.3%,静脉补钾速度0.2 mmol/kg/h,严重低钾者不超过0.5mmol/kg/h。
(3)血钙
血钙<1.75mmol/L,或游离钙<0.9mmol/L应补充10%葡萄糖酸钙 1~2ml/kg,推注速度0.5ml/min,注意心率,若药液外渗可致组织坏死。
小儿大量输血很少需用葡萄糖酸钙,但如婴儿补足血容量后仍有持续低血压可以应用10%葡萄糖酸钙 0.1ml/kg。
4、维持酸碱平衡
新生儿对乳酸盐的代谢能力差,发生代谢性酸中毒时应明确病因,如感染、缺氧、微循环障碍等,微循环障碍者以补液改善循环为先,给予10ml/kg。BE<-6(或-8) mmol/L者,可能随补液好转。慎补碱,以免矫枉过正。在术中纠正酸中毒时,碳酸氢钠液用量公式如下:
5% NaHCO3(mmol)=[24-HCO3-实测]×体重(kg)×0.3,
5% NaHCO3(mmol) =BE×体重(kg)×0.3
5% NaHCO3 (ml) = BE×体重(Kg)×0.3×1.7ml = BE×体重(Kg)×0.5
0.3为细胞外液占体重的比例。补充时速度宜慢,先用1/2量,以5%、10%葡萄糖稀释成1.4%。
代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。
四、麻醉并发症及其处理
1、心跳骤停
(1)原因:术中失血性休克;呼吸管理不当引起的缺氧和二氧化碳储留;严重酸中毒;麻醉用药过量;手术接近副交感神经易激惹区如喉头、气管、肺门、颈部大血管区、腹腔、盆腔、肛门。
(2)处理:新生儿心肺复苏,胸外心脏按压100~120次/分,使收缩压达到60~80mmHg;同时补充有效血容量,给予肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、激素、利多卡因等。胸外心脏按压1分钟无效,可采用开胸心脏挤压或电除颤。积极作好头部降温,脱水、利尿,保护脑肝肾功能,纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
2、肺水肿
(1)原因:输血输液过量、严重缺氧、过敏反应、溶血反应、严重感染
(2)处理:纯氧呼末气道正压机械通气,改善呼吸道梗阻、吸引分泌物,西地兰强心、减少回心血量,积极抗感染。
3、呼吸道梗阻
(1)原因:舌后坠、喉痉挛、胃内容物返流误吸
(2)处理:保持呼吸道通畅,托下颌,面罩辅助通气,必要时加深麻醉行气管插管,吸引气道分泌物。
4、肺泡破裂
(1)原因:机械通气参数设置不当,造成张力性气胸,纵隔气肿
(2)处理:胸腔闭式引流、维持循环功能稳定,必要时行前纵隔橡皮片引流。
5、意外的困难气道
(1)原因:术前未发现的先天性气管狭窄、严重腭裂、气管肿瘤
(2)处理:必须保证通气,维持SpO292%以上,寻求帮助,请示上级医生;使用喉罩或在充分给氧、SpO2改善后,调整方法或人员再次插管;无法插管、不能通气时应马上行环甲膜穿刺。
6、低血压
(1)原因:大量失血、有效血容量不足、麻醉过深、过敏反应、溶血反应、严重感染
(2)处理:针对病因,积极扩容维持血容量正常,抗过敏、抗感染,使用血管活性药物如多巴胺1μg/kg/min,建议最高剂量10μg/kg/min。
7、术后呼吸暂停
低体重新生儿,尤其是有窒息史的新生儿,术后发生呼吸暂停的几率增加。术后呼吸暂停可持续 15~20 秒,伴心动过缓与氧饱和度降低 ,多在术后 2 小时发生,但也可在术后 12 小时发生。
术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药残留作用等因素,进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。由于术后呼吸暂停的高发性与病情的严重性,术后应加强心肺功能的监测直至术后24h,协助患儿安全度过窒息的高风险时期。
五、麻醉科医师注意事项
1、 面罩辅助通气时避免手指在颏下三角施压,引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激,防止面罩边缘对眼睛的压迫损伤和胃胀气。
2、 新生儿气管总长度约4~5cm,气管内径4~5mm,气管隆突位于三~四胸椎,三岁以内小儿左右支气管与气管成角基本相等,气管插管过深时,进入左或右支气管的几率无差异。
3、 在保证管径足够大的前提下,主张选择无套囊的气管导管,在吸气峰压达20cmH2O时可允许少量漏气。
4、 气管插管时必须维持足够的麻醉深度,避免诱发呛咳、喉痉挛。
5、避免气管导管扭折或斜面紧贴气管壁造成的呼吸道梗阻,扭折部位可位于接头下方、鼻咽部,因此要注意监测吸气峰压、PetCO2的变化。
6、俯卧位由于分泌物浸湿固定胶布和麻醉回路接头重力关系,气管导管连同牙垫有在术中脱出的风险。
7、气管导管套囊内压不应超过20cmH2O,使用N2O时、长时间手术或机械通气应监测套囊内压,应定期放松套囊,预防压迫所致的气管损伤。
8、腹部大手术应选用上肢静脉。
9、与手术医生、新生儿科医生、PACU护士和手术室护士充分沟通。最好提前一天与手术室护士协调室内加温的问题,争取7:45前调高温度。
10、使用新生儿呼吸机时,请启动气体加温湿化罐。
附表
表1 小儿平静时正常心率


表3 不同年龄血压正常值

表4 红细胞比积与正常值

表5 血压袖带宽度、长度与年龄的关系

表6 健康小儿的PaO2
年龄
吸空气时正常PaO2(mmHg)
0~1周
70
1~10月
86
4~8岁
90
12~16岁
96
表7 小儿血容量正常值
年龄
血容量(ml/kg)
新生儿
80~85
6周~2岁
75
2岁~青春期
72
表8 小儿血红蛋白正常值
年龄
血红蛋白正常值(g)
1天
20(18~22)
2周
17
3月
10~11
2岁
11
3~5岁
12.5~13.0
5~10岁
13.0~13.5
10岁以上
14.5

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发表于:2017-01-19 15:45

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