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学术前沿

Nuss手术批判之一:创伤问题

发表者:王文林 人已读

【导读】Nuss手术著名的优点就是微创,正因为微创,所以轻易将风靡全球几十年的Ravitch手术彻底取代,如今几乎所有的胸外科医生在治疗漏斗胸时都常规使用该技术。但是,当认真严肃科学地审视创伤的问题时,人们会发现,Nuss手术也许并不是完全意义上的微创手术。广东省第二人民医院心胸外科王文林

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漏斗胸的手术治疗已有百余年的历史,在漫长的治疗过程中,无数胸外科的先驱为手术的进步做了不懈的努力,这为手术的成熟奠定了基础。在这漫长的历史中,有两个名字最为人熟知,一个是Ravitch,一个是Nuss,两人都是胸外科医生,而且都发明了以自己名字命名的手术。前者被全世界的医生热捧了数十年,后者则在将前者彻底驱除于临床之外后,被全世界的医生热捧了整整二十年。Nuss手术【1】之所以能取代Ravitch手术【2】,最根本的原因在于手术方法的改进,而其中最主要的一条被认为是采用了“微创技术”,这个标签从Nuss手术被公开之日起便成了其显著的特征,以至于连Nuss医生最著名的那篇文章都声称该技术为“minimally invasive”技术【1】。

Ravitch手术到Nuss手术,不可否认,就手术本身而言,操作似乎更为简便,肉眼可见的创伤确实明显减小。但是,这难道真的意味着实际的创伤有明确的减小,而且达到了微创的程度了吗?如果仅看手术的切口,这个问题是没有争议的,而对一个专业的外科医生来说,回答这样的问题显然不是那么简单。因此,在Nuss手术被报道了整整20年之后,这个问题需要重新审视。

手术的创伤是一个涉及面相当广的概念,除了创面直接的损伤外,尚涉及所有附加操作的损伤,以及与创伤之外因素造成的影响,比如手术时间、药物的副作用、手术的质量与效果等因素,这些因素都可能对手术创伤造成影响。而目前对手术创伤的评价过程中,多数外科医生会将目光牢牢盯住手术操作的损伤不放,似乎其他的因素导致的损害都不是手术创伤的一部分。这种观点其实非常狭隘也极其荒唐。举个例子来说,对于使用腔镜完成胸腔手术的医生来说,为了追求创面自身的微创,医生可能会采用一个极其微小的切口进行操作。仅从切口的大小来看,这样做确实够微创的,但问题是,如果医生技术不熟练,为了经过如此微小的切口完成手术而必须花费数倍的时间完成手术的话,这样漫长的手术时间对机体造成的损伤应该算在谁的账上呢?难道这是麻醉医生的责任而不关手术医生半点鸟事吗?举这个例子的目的,是为了让大家明白,创伤不仅仅是切口的问题,说的更深入一点,甚至不仅仅是手术操作自身的问题,而应该是全局审视了整个治疗过程后各方面损伤因素的累加。医生如果只是将视线狭隘地局限于自己的操作上便声称自己在做微创甚至超微创工作的话,那显然不是在用科学的态度说话。

具体到漏斗胸的治疗。如果只是低龄儿童或者幼儿的畸形,由于骨骼柔软,改变这样的形状的确不需要太大的功夫,此时致伤的绝大多数因素也许只是局限于切口附近的术野。但是,对于成年后的患者尤其是凹陷程度较深的患者来说,将凹陷撑起意味着强行改变骨骼的形状,这样的过程实际上是一个人为制造骨折的过程,即便没有明显的离断,也相当于所谓的“青枝骨折”。试设想,当整个前胸壁的骨骼都因钢板的撑顶而发生了如此剧烈的改变时,其损伤难道真的能让人视而不见吗?非常遗憾的是,在过去的20年当中,这样的损伤真的被人忽略了(图1)。几乎所有的人都将视线紧紧盯住几个切口不放,以为切口微小了,数量减少了,就真的“minimally invasive”了。这显然很不靠谱。

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1,我们收治的一例漏斗胸NUSS手术后复发的病人。仔细观察手术的创伤,显然不能再算作微创手术了。那么试设想,如果换用经典的Ravitch手术完成此患者的治疗,其效果会更差吗?其创伤会更大吗?

做过成人漏斗胸手术的医生都知道,这些患者术后最明显的主诉之一就是胸部疼痛。为什么会如此痛苦?如果真的是切口周围那么一丁点的损伤,如果真的是所谓的微创手术,患者可能如此嗷嗷叫苦吗?

除了手术操作的本身外,目前流行的其他附加操作尚包括插气管插管、插导尿管等操作。为了防止意外,一些不大自信的医生甚至还必须要求插中心静脉管、动测压管等。这些操作全都是有创的操作。何谓有创?有创就是有创伤,既然这所有的操作都有创伤,为什么在评价一种手术方式的创伤大小时,要将这些因素忽略呢?

漏斗胸手术的目的是为了改变凹陷的畸形,由于畸形的特殊性,只要想改变这样的凹陷,就必须付出创伤的代价。这不是由手术最终决定的,而是畸形自身的特性。因此,如果简单地评价某种手术是微创而其他的手术为非微创的话,那等于是胡说八道。

复习早年治疗漏斗胸手术的文献,尤其那些不切除前胸壁结构完成治疗的手术,那些方法虽然一概被后来的大师们武断地称为开放手术或者传统手术,其实际的创伤却不一定真的比Nuss手术的损伤大【34】。而考虑到当时那些伟大的先驱们手术技巧的娴熟,甚至可以肯定,其实际的损伤也许比今天大多数医生完成的Nuss手术都小(图23)。正因为如此,今天的医生们在彻底否定了曾经风靡全球的Ravitch手术多年之后,真正需要冷静地做反思的是:Nuss手术是不是真的像Nuss医生本人和其疯狂的拥趸们所坚信的那样,是一个绝对的微创手术。

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2Lester医生的手术(见文献3,来自1946年的报道):非常微小的切口,可以在十几分钟内完成治疗,最重要的是,不需要钢板,不需要二次手术。

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图3,King医生的手术(见文献4,来自1952年的报道):损伤不见得大到哪去,但效果一流,同样非常重要的是,不需要钢板,不需要二次手术。

特别需要交代的是,Nuss医生是我一生崇拜的偶像,我欣赏其伟大的思维与人格魅力,这里对其术式的批判,并不影响我对其本人的敬重。

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图4,本人与偶像Nuss医生在一起。

参考文献

  1. 1.Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg 1949; 129: 429–444.

  2. 2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.

  3. 3.Lester CW. The Surgical Treatment of Funnel Chest. Ann Surg 1946; 123: 1003–1022.

  4. 4.King FG. Surgical Correction of Funnel Chest. Ann Surg 1952; 136: 798–810.

(王文林工作微信:wangwenlindaifu,公众号《胸廓畸形手术专家》:wangwenlinyishi

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发表于:2018-02-26 15:31

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