王文娟大夫的个人网站 wangwjdr.haodf.com
医生头像

王文娟   副主任医师

收藏本站

本站已经通过实名认证,所有内容由王文娟大夫本人发表

当前位置: 烟台毓璜顶医院 > 王文娟 > 文章列表 >青春期多囊卵巢综合征诊治共识

学术前沿

青春期多囊卵巢综合征诊治共识 (转载)

发表者:王文娟 人已读

摘要对于青春期女性的多囊卵巢综合征PCOS),目前国内外尚无公认的统一诊断标准且治疗方案的选择也不尽相同为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者更新知识并与国际接轨国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后结合我国的具体情况编写了青春期多囊卵巢综合征诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的烟台毓璜顶医院生殖医学中心王文娟

关键词青春期女性多囊卵巢综合征诊断及治疗专家共识

多囊卵巢综合征PCOS是常见的妇科内分泌疾病临床表现为月经稀发痤疮多毛肥胖不孕等此外PCOS患者发生2型糖尿病代谢综合征血脂异常高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加严重危害了广大女性的身心健康和生活质量PCOS确切发病机制尚不清楚可能与遗传环境心理因素等密切相关目前认为PCOS的诊断应从青春期开始关于青春期PCOS发病率的研究甚少根据2003年鹿特丹诊断标准国外青春期PCOS发病率为8.3%9.13%国内约为5.74%

由于PCOS的临床表现呈现高度的异质性使其诊断标准难以统一目前国际上常用的诊断标准包括美国国立卫生研究院NIH标准欧洲人类生殖及胚胎学会ESHRE和美国生殖医学会ASRM制定的鹿特丹标准高雄激素学会AES的标准中国PCOS诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会AACE的诊治指南而对于青春期女性的PCOS目前国内外尚无公认的统一诊断标准且治疗方案的选择也不尽相同

为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期PCOS患者更新知识并与国际接轨国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后结合我国的具体情况编写了青春期PCOS的诊治共识”,以改变临床医生对PCOS的传统认识达到规范诊断和治疗青春期PCOS患者的目的使早期阶段的患者得到充分重视和必要干预延缓或阻止PCOS远期并发症的发生同时又避免过度诊断和治疗这对于提高患者一生的生活质量减少相关慢性疾病的发生具有重大意义

青春期PCOS的诊断

目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准

青春期PCOS主要临床特征

1.月经改变青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发月经不规律和继发性闭经85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一

2.高雄患有PCOS的青少年常有多毛症和开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮国内研究显示初潮后23年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分F-G评分)、睾酮T)、游离睾酮FT和游离雄激素指数FAI都明显有别于同龄青春期对照组患者青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定对于青春期少女痤疮非常普遍并且可能只是一过性现象而青春期脂溢性皮炎的研究较少因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断多毛与高雄激素血症的关系较密切但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究

3.超声下卵巢的形态特征正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢PCO区别在于前者卵泡数量610直径410mm卵巢基质回声正常总体积较小青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡间质回声增强及体积增大10cm3)。经阴道有性生活史者或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值

青春期PCOS的诊断标准

综合ESHRE-ASRM 共识AES发布的PCOS诊疗指南2006Sultan C&Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据专家组推荐

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标包括高雄表现初潮后月经稀发持续至少2年或闭经并应包括超声下卵巢体积的增大10cm3);同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征分泌雄激素的肿瘤等)、其他引起排卵障碍的疾病如高催乳素血症卵巢早衰或下丘脑垂体闭经以及甲状腺功能异常)。

对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的应注意高风险人群例如肥胖多毛症月经不调),但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断即使暂时不符合青春期PCOS诊断但对相关的临床表现如肥胖参照WHO提出的亚太地区标准体重指数BMI25kg/m2)、多毛症和月经不调也应予以治疗

值得提出的是针对青春期PCOS的起病特点初潮23年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素应进行PCOS的相关筛查家族史PCOS男性秃顶糖尿病高血压肥胖青春期前肥胖胎儿时生长受限出生后快速生长或过高出生体质量肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现月经初潮提早超重或肥胖尤其是腹型肥胖持续无排卵高雄激素血症代谢综合征MS);不同疾病情况下的高胰岛素血症包括胰岛素受体的基因缺陷先天性脂质营养失调的基因缺陷因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者筛查内容包括是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现中重度多毛持续存在的痤疮);是否有排卵障碍初潮后2年及以上月经周期持续短于21d或超过45d15岁或乳房发育后2年是否仍无月经来潮

青春期PCOS的治疗

主要根据患者的主诉需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗并积极预防远期风险治疗时需考虑其年龄生理特征以及青春期少女的社会心理因素但不常规促排卵治疗

调整生活方式

此为一线治疗方法尤其对于超重BMI2324.9 kg/m2和肥胖BMI25 kg/m2的青春期PCOS患者调整生活方式包括饮食控制运动行为训练和减重雄激素过多导致腹部脂肪沉积从而加剧胰岛素抵抗过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌形成了PCOS病理生理的恶性循环因此改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环改善PCOS的代谢并发症同时也能减少雄激素的过多分泌但减轻体重不宜过快应循序渐进以不影响青春期正常生长发育为原则

调整月经周期

月经稀发在青春期PCOS患者中最常见需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变

1.周期性使用孕激素青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生应周期性使用孕激素对抗雌激素作用该治疗方案的优点在于对代谢影响小不抑制或轻度抑制下丘脑垂体但不能降低血雄激素水平无治疗多毛及痤疮的作用此方法适用于无高雄激素血症多毛痤疮症状及无胰岛素抵抗者用药时间一般为每周期1014d具体药物有地屈孕酮1020mg/d1014d)、微粒化黄体酮100200 mg/d1014d)、醋酸甲羟孕酮10mg/d 1014d)、肌注黄体酮20mg/d35d)。

推荐首选口服制剂

2.短效口服避孕药COC):适用于有多毛痤疮月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者常用药物为达英-35从月经第35天开始服用每日一片连续应用21d为一周期36个周期后可停药观察症状复发后可再用药青春期PCOS患者常常存在肥胖糖脂代谢紊乱应用COC之前需对糖脂代谢进行评估有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度应联合二甲双胍治疗同时注意COC的禁忌证

3.孕激素序贯治疗适用于雌激素水平偏低的患者少数PCOS患者雄激素水平较高胰岛素抵抗严重使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应该类患者常需要采取雌孕激素序贯治疗可口服雌二醇2mg/d2128d1014d加用孕激素

高雄激素血症及多毛痤疮的治疗

抗雄激素治疗一般需要36治疗多毛症至少在6个月以上有效

1.短效口服避孕药低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平减轻多毛症首先COC通过负反馈调节抑制内源性促性腺激素分泌其次 COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成第三COC增加血浆性激素结合球蛋白SHBG水平因而降低血中游离雄激素水平最后COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性建议COC 作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症痤疮的首选治疗对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩若青春期发育已进入晚期如乳房发育TannerIV ),亦可选用COC治疗具体药物用法请参照相关内容

2.螺内酯为一种最常用的雄激素受体拮抗剂主要抑制5α还原酶而抑制双氢睾酮的合成在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用适用于COC治疗无效COC禁忌或不能耐受COC的患者每日剂量50200mg推荐剂量为100mg/d至少使用6月见效螺内酯是一种安全的抗雄激素药物但在大剂量使用时会发生乳房胀痛月经紊乱头痛或多尿症等也可导致高钾血症需定期复查血钾

3.氟他胺和非那雄胺氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物5α还原酶竞争性抑制剂非那雄胺5mg/d能安全有效治疗多毛症但目前尚未被广泛使用氟他胺因具有肝脏毒性用药有效性和安全性仍存在质疑

4.地塞米松主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS 患者根据高雄水平每日口服0.3750.75mg半片1),建议定期复查雄激素及时减量与停药

5.物理治疗青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点一般需要6个月以上),患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题主要方法有刮除蜡除拔除及脱毛剂均可有效改善外观且并不会加重多毛症状此外激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症

高胰岛素血症的治疗

二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量同时降低较高的雄激素水平常规用法为500mg23d治疗时每36个月复诊1主要不良反应有腹胀恶心呕吐及腹泻等胃肠道症状该类症状为剂量依赖性可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻

噻唑烷二酮类为PCOS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂包括曲格列酮罗格列酮及吡格列酮但在青春期PCOS的应用较少有待于进一步研究

社会心理因素的调整

青春期女性具有特殊的社会心理特点多毛症痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响一些患者会出现焦虑和抑郁应关注青春期PCOS的心理健康必要时给予积极治疗及专科处理

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2017-01-17 18:04

王文娟大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

王文娟大夫电话咨询

王文娟大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询王文娟大夫

王文娟的咨询范围: 复发性流产、反复种植失败、不孕不育、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、闭经、卵巢功能早衰等生殖免疫及生殖内分泌疾病 更多>>

咨询王文娟大夫