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腰背痛

痛病悟源(15)-放射到下肢腰痛

发表者:王祥瑞 17653人已读

腰痛伴下肢痛,应高度重视,不可疏忽,可分为小关节型、椎间盘相关型、不稳定型、骶髂关节型。

1. 根性坐骨神经痛:腰痛,尤以第4、5腰椎旁疼痛明显,并向一侧下肢放射,甚至有明显的麻胀感,平卧时患侧下肢不能直腿抬起。主要是由于坐骨神经受周围组织或病变压迫引起的。起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出,常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下,急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后,腘窝、小腿外侧及足部放射,呈烧灼样或刀割样疼痛,咳嗽及用力时疼痛可加剧,夜间更甚。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

2. 腰椎间盘突出症:腰痛如“炸裂”一样痛,腰痛沿臀部放射至大腿后侧、腘窝、小腿外侧,多有针刺或电击样的感觉,腰痛过后下肢感到麻胀,病人躺卧后则症状可减轻。但站立、行走,甚至咳嗽、打喷嚏、排便用力时,腰痛则明显加重。

在高位腰椎间盘突出症时,突出的椎间盘可压迫腰丛的神经根,出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧疼痛。腰椎间盘突出症是下腹痛和大腿前侧痛的原因。

有部分低位腰椎间盘突出,也可出现腹股沟区痛或下腹部疼痛。L和S椎间盘突出出现 腹股沟区痛,发生率两者相等。一般认为,腹股沟区外侧痛为椎间盘突出。而腹股沟区内侧和会阴区痛为LS椎间盘突出。出现下腹部痛。腹股沟区痛或会阴痛。这种疼痛多为牵扯痛,而非根性受压症状。椎窦神经由2/3交感神经及1/3躯体神经组成,这种疼痛是由于刺激了交感神经纤维所致。也有认为当L和S腰椎间盘突出时,压迫腰骶丛出现坐骨神经痛,若此腰骶神经根与上位腰神经根有交通支或神经变异时,可出现下腹痛或腹股沟区疼痛。

髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛.

1)步态   急性期或神经根压迫明显症状较重者,可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。

2)腰椎生理曲度改变  脊柱侧凸,多数凸向患侧,也可凸向健侧主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失,甚至后凸。

3)压痛和叩痛  压痛点主要位于棘突处最明显。

4)直腿抬高试验  一般以70°为正常和异常的分界线。60°~70°为弱阳性(+),30°~90°为阳性(+ +),小于30°为强阳性(+ + +)。抬举角度越小其临意义越大,但对不同职业的患者应细心分辩。

5)屈颈试验  患者站立,或仰卧。或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈,如患侧下肢出现放射痛,为阳性。对椎管型阳性率可达95%以上。

6)股神经牵拉试验  患者俯卧位,髋和膝关节完全伸直,将下肢抬起使髋关节过伸,如出现患肢大腿前方放射痛为阳性,提示L3~L4椎间盘突出。

7)伸趾试验  伸趾肌力减弱,提示L4~L5椎间盘突出。

8)腱反射  膝反射减弱或消失提示L3~L4椎间盘突出;跟腱反射减弱或消失提示L5S1椎间盘突出;而L4~5椎间盘突出,膝、跟腱反射往往正常。

9)感觉异常  受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。L4,左腿前内方和膝内侧感觉障碍;L5,足背内侧及拇指感觉障碍;S1,足底及足背外侧感觉障碍。

直腿抬高试验阳性:由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。

腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。


腰间盘突出与临床表现的关系

3.关节突源性疼痛:相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。站立、腰部过伸位疼痛加重,坐下和前屈位减轻,单独刺激关节突关节能引起放射痛,但临床表现并无特异性,无法把它从其他下腰痛中区分开来,连续两次的小关节注射能使患者疼痛明显减轻的可以诊断。腰椎小关节容易出现紊乱的次序依次排列为L5、L4、L3。其中L5最为常见。

4.腰脊椎管狭窄症  可为先天性的,随年龄增长而逐渐发生,多在40~60岁;压痛不明显,根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行,活动轻度受限,走路及站立时加重,不能远行,走百米左右蹲下休息,疼痛即能缓解;腰生理前弯存在,常取略前屈体位以减轻疼痛,后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5 cm,正位片椎弓间距变小,小关节突椎弓根增大。脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊,脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。

5.黄韧带肥厚或骨化  有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发,急性期间与腰椎间盘突出相似,晚期本身症状明显,伸直位及后伸时腰痛加重;患病部位棘旁压痛且向下肢放射,马尾受压明显时亦可向下肢放射,腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出;呈固定性腰椎前凸位,弯腰时腰椎保持此种体位不变;直腿抬高试验阳性,腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小;脊髓造影可有假阳性。

6.梨状肌症候群  无外伤史、可有着凉史,疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主,沿坐骨神经径路有压痛,并可有骶髂关节下方、坐骨大切迹及梨状肌的压痛,腰椎活动无受限,直腿抬高及患肢伸直强力内收、内旋时,坐骨神经疼痛加重。

7.腰3横突综合症:此症的最常见症状是腰、臀、腿痛,其特点是腰3横突部压痛,有时可发生股内收肌的疼痛及压痛,无神经根受压体征。

8.血管性腰痛:由于动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀部疼痛、坐骨神经痛;如椎管内硬膜外静脉曲张压迫神经根,可产生类似腰椎间盘突出症的症状。

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发表于:2012-01-08 21:10

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3
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    h***f 2021-01-11 07:25:57

    good

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    h***f 2021-01-11 07:25:40

    good

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    游** 2015-05-25 05:02:39

    光说病因没具体的治疗方法呀

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    傍***灵 2014-06-17 20:31:44

    十分感谢

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    z***0 2014-05-14 18:17:55

    感谢王大夫,说的很专业。

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    游** 2014-02-26 22:58:14

    分析的好但是怎么治 哎????

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    1***98 2013-12-27 08:19:53

    谢谢王大夫!我对 自己的病也有了进一步了解。

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    m***1 2013-10-15 16:20:20

    感谢王大夫,说得很详细

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    1***71 2013-10-13 10:33:54

    很好,腰腿痛!

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    游** 2013-01-31 02:37:33

    谢谢分享!感谢王医生。

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    z***8 2013-01-28 14:41:18

    文章很好,对患者很有益

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    l***o 2012-10-12 11:28:49

    是我见过的最好的病例分析,好

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    游** 2012-10-07 20:54:22

    文章很好,对患者很有益

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    待***羊 2012-08-26 15:49:56

    佩服

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    z***g 2012-08-05 11:10:56

    太好的,感谢您,王大夫。

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    游** 2012-08-04 13:48:44

    路过,有收获

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