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痛病悟源

痛病悟源(18)-晨僵之痛

发表者:王祥瑞 5342人已读

晨僵就是我们所说的每天早上起来的过程中,可能会导致身体僵硬的症状。早晨起床时病变的关节经过一夜的静止不动后,腰背部肌肉、筋膜、关节、关节囊及韧带等组织会处于僵硬、板结状态。有些人在适当的活动后逐渐减轻。

病因

晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时,使受累关节周围组织渗液或充血水肿,引起关节周围肌肉组织紧张,使关节肿痛或僵硬不适,起床活动后随着肌肉的收缩,水肿液被淋巴管和小静脉所吸收,晨僵随之缓解。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

分类

晨僵是炎症的一种非特异性表现,可分为炎症性腰痛和机械性。

 

炎症性晨僵

特点:疼痛时间大于30分钟,休息时疼痛加剧,运动后疼痛减轻,一般无神经压迫症状,炎性指标增高。

 

病因

1.强直性脊柱炎:发病高峰年龄多在15-30岁,男性患者病情比较严重,女性较轻,是一种结缔组织病,主要累及脊柱及髋关节,并逐渐引起脊柱甚至其他关节的骨性强直,使骨关节及其周围韧带肌肉滑囊受到侵犯甚至影响到小血管及内脏,病情严重的可造成骨关节畸形及残疾。早晨起床、久卧或久坐起立时,腰呈“扑克背”,下床时先平移至床边再下床。腰部活动受限,须活动一段时间才会渐渐至缓解。全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵,这是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。

特点:典型表现为:炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓无法正常活动,夜间疼痛重于白天。

 

2.类风湿关节炎:早晨起床时感到某些关节发紧、僵硬,或者说活动不适、活动受限,而并不感到疼痛。90%以上的人病变在手或腕关节,尤其是近端指间关节和掌指关节,常常从第2、3、4掌指关节开始出现。基本病理变化为滑膜炎和血管炎。滑膜炎时,滑膜和关节囊充血、水肿、增厚、变粗糙,肉芽组织形成,造成关节内循环障碍。关节周围组织的血管炎,导致血管管径狭窄,引起关节外循环不畅。在活动时,血液和淋巴尚能正常流动,长期静止不动就易淤滞不畅。晨僵的原因就在于睡眠或运动减少时,水肿液蓄积在炎性组织,使关节周围组织肿胀所致。病人活动后,随着肌肉的收缩,水肿液被淋巴管和小静脉吸收,晨僵也随之缓解。在急性期或病情活动期均有晨僵出现,持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。严重病人在醒着的时候可“全天”持续不止。晨僵现象表明类风湿病变在活动,晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度:①轻度晨僵:起床活动1小时内晨僵缓解或消失;②中度晨僵:起床后活动1~6小时内晨僵缓解或消失;③重度晨僵:起床后6小时以上,晨僵缓解或消失,或终日晨僵。

有些正常成年人或老年人可有轻度的晨僵,但持续时间极短,只有几分钟,且多局限于腰背部,作为类风湿关节炎早期信号的晨僵,一般都至少持续到15分钟以上,且程度较重。有些人常在久坐或卧床一、两小时后便感到关节僵硬,常发生在午后,故称为“午后僵硬感”。其意义与晨僵一样,具有类风湿关节炎早期信号的价值。

 

3.腰肌劳损:腰肌劳损晨僵是指清晨僵硬感,活动后可缓解,表明病情在活动期,是腰肌劳损早期常见的症状之一。

 

4.小结巨细胞动脉炎:巨细胞动脉炎是一类病因不明的系统性、坏死性血管炎,主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉,尤其是颞动脉。典型的临床表现为颞部、间歇性下颌运动障碍和失明,患者多伴有风湿性多肌痛表现,即颈、肩胛带及骨盆带肌内疼痛和晨僵。但肌压痛和肌力减弱不明显,肌活检、肌电图均正常。多发生于老年人。

 

5.纤维肌痛综合征: 病因不明。临床常表现为全身多处肌肉疼痛、发僵发紧、麻木、乏力,并伴有失眠、焦虑、抑郁、易疲劳等精神心理症状,有许多患者无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏头痛、睡眠障碍、晨僵、关节肿胀和麻木、肠胃不适症状,严重影响生活。主要表现为弥漫性慢性疼痛,除“压痛点”之外,别无客观体征。

 

6.风湿性多肌痛:多见于50岁以上的中老年人,可突然起病,多在数周内加重。肩胛带或骨盆带肌肌痛是本病最突出的症状,多为对称性,也可先有一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛,数周后发展至对侧。四肢近端和颞部肌肉.及肌腱附着点亦可累及。病情轻者,晨僵及肌痛在晨起后1-2小时逐渐消失,休息后僵硬明显。严重者可出现上肢抬举受限,不能过肩,甚至不能梳头、持物,下肢抬腿及上下楼困难,不能下蹲,严重者翻身困难。常见夜间疼痛,影响病人休息。风湿性多肌痛病人肌肉一般无压痛或仅有轻度压痛,但病人可因关节疼痛和肌痛限制自身活动。关节痛多见于肩、膝、腕、胸锁关节。关节周围如肌腱、滑囊或关节囊可有压痛。常伴有低热、乏力、食欲不振,可有轻中度贫血,部分病人有白细胞、血小板轻度升高。急性期未治疗的病人,可有血沉和C反应蛋白增高,肝功能异常。

 

7.假性痛风:主要侵犯膝、肩、髋等大关节,膝关节最多见,其次为髋、肩、肘、踝、腕和掌指关节.呈单关节炎或多关节炎,关节肿胀明显,疼痛较轻,可出现晨僵,屈曲挛缩。老年人多见,常伴有其他疾病,出现相关的临床表现,如甲状腺功能亢进症、糖尿病、血色素沉积病等表现。急性期白细胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常,类风湿因子阴性。

 

治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素,而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。

 

机械性腰痛晨僵

特点:疼痛时间小于30分钟,休息时疼痛减轻,运动后疼痛加重,多有神经压迫症状,炎性指标正常。

病因

1.软组织损伤:是指骨与软骨以外的组织损伤,常见的是四肢与躯干的软组织损伤。

2.腰椎间盘突出:腰腿疼痛是主要的症状表现,且腰部活动在各方面均受影响,尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限,早晨症状会更加的明显,有的腰椎间盘突出伴随腰部肌劳损的病人,早上起床时也有腰部紧张僵硬现象。需要两者鉴别。腰椎间盘突出进行腰椎CT或者MRI可以确诊,强直性脊柱炎进行血清HLA-B27、脊柱、骶髂关节×光检查等综合检查可以确诊。

3.原发性骨质疏松症最常见的症状,以腰背痛多见,占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛减轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上就可出现骨痛。

4.椎管狭窄:腰椎管狭窄是指腰椎椎管前后,左右内劲缩小或断面形状异常,引起脊髓或神经根受压所致的腰腿疼痛综合症。椎管狭窄,黄韧带松弛、肥厚或内陷,关节突关节松动、增生或肥大,椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小,椎管内有效容量减少,达到一定程度。腰部向侧弯曲,腰椎的生理曲度减小,腰部多有明显的压痛点或者叩痛点。腰部受到活动的限制。早晨出现晨僵。

 

诊断思路

1晨僵现象与日夜规律

晨僵:从下半夜开始,或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重,起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者,往往提示该关节疼痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。

没有晨僵:感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重,但通常没有晨僵现象,没有晨起活动后减轻的规律。

2晨僵现象与年龄

青少年男性患者要注意强直性脊柱炎,尤其是以中轴或下肢为主的关节痛,如果出现夜间疼痛和晨僵,需要做HLA-B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查,以确立诊断和了解疾病活动程度;40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。50岁以上以膝关节疼痛为主,注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者,多是手指骨关节炎。经常腰酸背痛,白天活动后加重,夜间不痛,无晨僵现象,应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛,夜间加重,晨僵明显,白天活动后有所改善,非常难受,甚至有濒死感,可有或没有发热,只有ESR增高,其他检查几乎都"正常"者,高度考虑为风湿性多肌痛。

3晨僵现象与性别

青年女性患者多注意系统性红斑狼疮,需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主,尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛,首先考虑痛风,需要检测血尿酸;一般生育年龄女性极少痛风,因为雌激素可以促进尿酸排泄,女性痛风主要见于更年期以后。中年女性,尤其是更年期前后,主诉浑身疼痛,各种检查(包括ESR和CRP)均正常,伴有焦虑、睡眠欠佳者,需注意纤维肌痛综合症。

4其它:全身疼痛伴有贫血者,需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次),鉴别白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者,鉴别银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者,要注意肠炎性关节病。

 

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发表于:2012-01-17 20:51

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    游** 2012-08-04

    晨僵应该重视

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    w***1 2012-01-19

    非常好的文章

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