带状疱疹后神经痛(post-herpetic neuralgia,PHN)

一．定义

带状疱疹后神经痛是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的伴有皮肤节段变化的疼痛。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月的后遗症，是带状疱疹病毒破坏脊髓后角细胞所致，目前仍是世界级的疼痛难题。多发生在胸部，其次是颌面部，腰腿部，是困扰中、老年人的顽固性痛症之一，其持续时间短则1～2年，长者甚至超过10年，患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且工作和社交能力降低甚至丧失。

二．发病机制

带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系。皮肤的传入神经在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电VZV活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高。

三．PHN的疼痛特点

大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒。

1. 钝痛：皮肤瘢痕处有持续性的,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失。

2.异痛症(allodynia)：PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN具有代表性的临床症状之一.PHN使得伤害感受器应急性亢进。

3.带状疱疹后搔痒(post-herpetic itch, PHI)：是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状。

四．诊断：

1 病史：既往有急性带状疱疹病史，其临床治愈后疼痛持续超过 1 个月。

2 局部症状：有明显按神经支配区域分布的感觉、痛觉、触觉异常，局部可有色素改变。

3 疼痛的性质：疼痛多为突发性的刀割样或闪电样发作性疼痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。

4 后遗症状：患区内有明显的神经损伤后遗症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。

5 心理异常：患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向。

五．治疗

三阶梯治疗方案：①药物治疗；②无创局部治疗；③微创局部治疗。

1.药物治疗

1）三环类抗抑郁药（Tricyclic antidepressants TCAs）

阿米替林（amitreptyline），阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂，起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再提取，增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度，不仅可以改善抑制状态，由于药物本身抑制疼痛的机制，疗效可达50%。使用剂量：12.5~25.0mg/天，睡前服用，可逐周增加剂量，增至50mg。副作用有精神错乱，尿潴留，体位性低血压以及心律失常。

2）抗癫痫药 卡马西平，苯妥英钠，加巴喷丁（Gabapentin）,加巴喷丁主要机制是减少谷胺酸能神经的传导，与电压依赖性该离子通道相结合，阻止钙离子内流。

3）抗心律失常药 利多卡因,0.5mg/kg/小时,静脉滴入;慢心律150-300mg/日,分三次口服。

4）抗痉挛药 酰安咪嗪,对PHN的游走性疼痛有效。

5）麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。

６）局部麻醉药的涂抹：5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛，对异痛症效果较好。

７）中医,中药/中西医结合/针灸等，中医中药治疗原则:祛风,通络,止痛,兼以扶正.

8)甲氰咪胍：本药是一种非硫脲类H₂受体拮抗剂。它具有恢复免疫和止痒作用，并有抗病毒作用，仅用于本病。每次200mg，每日3次，睡前加服400mg，状控制停药，未见不良反应。

2．无创局部治疗：超激光，超声电导药物透皮吸收治疗；

3．微创局部治疗

1)神经阻滞：根据皮损神经感觉支配区选择性神经阻滞，可即刻缓解原皮损区域的剧烈疼痛，但效果短暂，需重复多次治疗。

硬膜外腔阻滞术：单次或连续阻滞、穿刺部位视病变部位而定，药物为2％利多卡因或0.25％丁卡因注射液，药液中可加入激素类药物，有的加入2-3mg吗啡等。

2.) 刺血拔罐：不通则痛，利用三棱针挑刺局部皮肤，负压拔罐引流出黑紫色淤血，一周一次。创伤小，镇痛作用明显。

3) 交感神经阻滞或射频治疗 射频针穿刺到达椎骨旁边的神经节，专门阻断火烧火燎样的痛与皮肤超敏痛。机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.

4) 注射多分子活性氧调整神经 将三个氧原子结合而形成的三氧分子注射到受损的神经根旁边，发挥局部消炎、镇痛、营养神经作用。

5) 脊神经根射频消融 多种方法未能缓解疼痛的神经用射频高温毁损，阻止该神经传导之痛。

4. 心理治疗：加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生。