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治痛技术

胸椎椎旁阻滞穿刺技术篇

发表者:王祥瑞 人已读

赵妙甜  王祥瑞

传统的胸部PVB采用了表面标记技术,技术简便,成功率高,并发症发生率低。Lönnqvist报道的经皮穿刺阻滞技术失败率为10%。神经刺激器将阻滞失败率降低到6%,。近年来超声引导、透视导引、压力测量技术、开胸直视术、经皮胸腔镜PVBs等方法均有报道。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

2.1表面标记技术: EasonWyatt详尽描述了传统的PVB技术,该项技术类似于硬膜外穿刺,患者取坐位,触诊并标记拟穿刺节段上下的棘突,在中线旁23cm处作一标记,向横突的位置进针触到骨质,然后重新将针朝头部方向穿刺到不超过1厘米的深度,PVS后缘的阻力丧失,即肋间横韧带,在这里局麻药可用也可不用导管给药。在穿刺是没有“阻力丧失”时,将预定的距离限制在12厘米,其造成气胸的风险最小。

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表面标记技术胸椎旁神经阻滞

2.2超声引导技术

2009年以后开始使用超声引导PVB技术。T3T7阻滞,病人可采用多种坐位、侧卧位或俯卧位,旁矢状面和水平面入路均可用于胸椎PVB。超声实时观察PVS中局麻药的扩散,有助于降低阻滞的失败率。超声成像提供PVS详细的信息。

2.2.1旁矢状面入路: 超声波探头朝向头部方向,放置在标注的棘突旁侧约2.5cm的垂直平面(2A)。这时探头位置可从旁矢状面观察到横突,肋横突韧带上方,横突间韧带,PVS,胸膜和肺组织。横突是高回声的,肌肉的深处(3,A)

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4A1右侧胸椎旁阻滞:矢状旁平面尾进路,A2超声图像采用旁矢状面技术成像胸椎旁椎间隙。

Karmakar等人推荐了PVS“最佳”的超声能见度,即通过探头的横向或向外轻微倾斜,以减少横突骨成像的阻碍。相反于尾部方向,针朝向头侧的轨迹操作高平面的胸脊柱比中低平面的是很方便的(5)。,针尖的内侧方向是必须避开的。使用旁矢状面内垂直进针方法,经常导致针尖在引导到PVS时的视觉效果下降。使用旁矢状面内垂直进针方法可以重复操作,并发症也很少。矢状面旁入路减少了针尖或导管移位进入椎间孔的可能性。

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5右侧胸椎旁阻滞:矢状旁平面头进路。棘突以“^”符号标注 ,横突的近似位置以 x”标记,大约在相应的棘突旁2.5厘米侧。

由于神经孔是垂直靠近的,因此,旁矢状面技术使得硬膜外扩散的可能性更小,全身症状更少。由于针头在直接可见的情况下向前推进,并且可以监测到LA的扩散,因此这种方法可以减少并发症,增加胸段PVB的安全性。

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6超声图像描绘椎旁平面头侧入路,显示针进入椎旁间隙。注射局麻药正扩散于胸膜壁层和肺。ics,肋间  隙;LA,局麻药;pp、胸膜壁层;pv,脊椎旁;Tp,横突

2.2.2横断面入路

其探头的位置放在棘突的外侧。横向平面外入路的针尖方向与表面解剖定位技术相似。定位拟穿刺的椎间隙,明确肋骨走向。利用旁矢状切面首先鉴别肋间和胸膜。然后旋转探头,使探头长轴与肋间平行。轻轻移动探头,鉴别肋骨平面和肋间平面。肋间平面上可见到胸膜和其下方含气的肺组织,患者深呼吸时,壁胸膜和脏胸膜之间来回滑动明显。体型瘦弱的患者肋间肌之间的筋膜清晰可见。在探头外侧采用平面内技术穿刺(图5-19)。当针尖低于肋骨下缘时,注射12ml局麻药,观察肋间肌之间是否出现局麻药平面,鉴别该平面是否在肋间外肌和肋间内肌之间。如果局麻药位于肋间外肌浅面,则还需进针直到胸膜浅面2mm左右。再注射少量局麻药,如果再次出现局麻药平面,则局麻药应位于肋间内肌和肋间最内肌之间,横突声影的下方,回抽无血后,分次注入1015ml局麻药(图5-20)。如果需要术后镇痛,可在注药后置入导管。由于穿刺方向指向内侧,要注意鉴别导管是否误入椎间孔,最好在行X线检查明确导管位置后再接镇痛泵。用超声扫描确定横突和胸膜的深度。然后在平面外(短轴上)插入针时,只有针尖是可见的。当针接触到横突后,针朝向尾部方向并向胸PVS移动。在进行负压回抽后,逐渐增加LA的剂量。在横向平面内入路中,阻滞针从外侧向内侧方向插入到超声光束内,直到针可见于PVS顶点或肋间隙后方。虽然使用这种方法可以更容易地观察到针尖,但从外侧到内侧方向易使患者发生硬膜外扩散或意外注射到蛛网膜下腔。据报道硬膜外扩散的发生率高达70%

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3压力测量技术

1996年,Richardson等人提出了“压力测量技术”。这种技术在对慢性胸壁神经性疼痛成年患者在清醒情况下的应用。对于肥胖、肌肉过于发达或过于虚弱的病人来说,针在横突处定位困难。此外,针刺穿过上肋间横韧带可能无法鉴别出来,特别是如果PVS处有瘢痕组织(与开胸手术后神经痛相关)会干扰对阻力丧失的鉴别。理查德森等人指出,竖脊肌处的压力在吸气时(29.5±14.2 mmHg)比在呼气时(19.4±9.7 mmHg)。在14个清醒病人中操作了29次阻滞。一旦穿过上肋横韧带,进入胸腔PVS,压力突然降低,呼气压超过吸气压,这就是“压力反转”。在这两个呼吸阶段的负压表明胸膜间的位置。该技术特别适用于全麻正压通气后即将出院的日间手术患者。

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4. 神经刺激器技术

使用神经刺激器在适当的胸部平面上寻找肌肉反应。 一旦在0.40.6mA的减小电流下获得持续的肌肉反应,就注射局麻药。 Kaya等人报道了将刺激技术使用于接受VATS的患者,将在T6单次大量(20 mL 0.5%布比卡因,1200,000肾上腺素)注射与在5个平面(T4-T8)的多次小体积(每个平面4 mL)注射的术后镇痛效果相比(T4-T8

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5.开放手术置管

在开放手术时直接可视下进行PVB。在开胸术直视期间通过导管连续胸椎旁输注局麻药是一种可用于开胸术后镇痛的安全,简单且有效的方法。2015年,Brown等人使用ON-Q隧道系统(Kimberly ClarkIrvingTX)逐步描述了他们的手术技术。 Yamauchi等人最近报道了在开胸切口之前经皮胸腔镜引导的PVB导管插入方法的有效性。 他们证实使用经皮胸腔镜进行连续胸部PVB在开胸术和肺切除术后镇痛上与TEA一样有效。

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发表于:2018-10-12 19:56

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