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王祥瑞主译五分钟麻醉

胃切除术麻醉要点

发表者:王祥瑞 1390人已读

胃切除术

Allen Alexander Holmes, MD, MS-  

——张毓文(),张晓庆(审校)上海市东方医院疼痛科王祥瑞

 

基础知识

综述

概述

·胃切除术包括全胃或胃部分切除术。最常见的适应证是胃癌、胃外伤及不能控制的活动性 溃疡出血。有些减肥过程可能需要功能性胃大部切除术。

·打开腹腔后需要解剖分离脾胃韧带及胃结肠韧带。钳夹十二指肠端,切开并闭合断端,然后钳夹胃并切除(部分或全部)。空肠断端通常采用Roux-en-Y吻合。全胃切除术采用食管空肠吻合术,胃部分切除术采用胃空肠吻合术。

·胃癌需要进行D1D2淋巴结清扫。

·通常放置空肠造瘘管(J管)用于术后营养。

·在剖腹探查前可以进行腹腔镜探查进行评估。包括疾病早期或需减轻症状的病人可能需要进行胃切除术。

体位

·仰卧位

·消毒范围从乳头连线至耻骨

切口

·腹正中切口+/–侧向延伸(“L”或Makuuchi 切口)或双侧肋缘下切口(人字形切口)

·腹腔镜手术需要3-5个小切口放入套管针(Trocar

手术时间

3-6小时左右,取决于淋巴结清扫范围及吻合口缝合方法(人工缝合或吻合器吻合)

失血量估计

·单纯性手术约100200ml

·淋巴清扫(尤其涉及到脾及胰腺周围)或全胃切除术失血量会更多

·活动性出血性溃疡或外伤可能导致大量失血

住院天数

7-14天,取决于对进食的耐受性

手术特殊设备要求

腹腔镜设备

流行病学

发病率

美国2010年新确诊胃癌病例21000

流行性

·幽门螺杆菌感染与远期胃癌发生相关

·胃癌患者平均70

患病率

·胃部分切除术与全胃切除术并发症发生率为9%13%

·淋巴结清扫术后并发症发生率升高;如果切除脾或邻近器官并发症发生率会翻倍。

致死率

·美国2010年胃癌死亡人数10570。日本、冰岛、智利及澳大利亚发生率更高。

·胃部分切除术及全胃切除术围术期死亡率为1%2%

麻醉指南

·避免输液过多;液体平衡可以影响术后并发症及死亡率(尤其是心肺相关的)

·如果腹腔镜下不能完成手术,可能改为开腹手术。术前进行腹腔镜检查可减少此种情况发 生。

·留置硬膜外导管进行术后镇痛。

 

术前评估

症状

·常常无症状

·隐痛、恶心、消化不良、饱腹感、体重减轻

·出血性溃疡、平滑肌肉瘤及巨大腺癌可有黑便

病史

·评估合并症

·术前胃肠道准备

·吸烟、酗酒、食用腌制食物等

体格检查

·常为非特异性

·罕见的明显上腹部肿块

药物治疗

·术前化疗科提高胃癌患者生存率。但是化疗可能对多种器官产生影响:

  —骨髓抑制

  —5-氟尿嘧啶冠脉痉挛

  —蒽环类药物心脏毒性

  —顺铂肾脏毒性

  —单抗类心脏及肺毒性

·溃疡。减少胃酸药物包括抑酸药、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂

诊断

实验室检查

·CBC评估骨髓功能

·化学检查(胃肠道准备后电解质紊乱)

·硬膜外麻醉前PT/APTT检查,尤其是近期化疗者

·CTPET扫描

·内镜检查

伴随的器官功能不全

·肿瘤分型:

  ——腺癌(90-95%

  ——淋巴瘤

  ——平滑肌肉瘤

  ——胃肠间质瘤

  ——良性肿瘤

·高龄病人常有合并症

·药物难治性溃疡可能合并出血、穿孔、幽门梗阻。

 

 

治疗

术前准备

术前用药

·苯二氮卓类药物用于抗焦虑

·胃肠道药物减少胃容量及胃酸,可以降低患者反流风险。

·奥曲肽可减少良性肿瘤血管活性物质释放

·与外科医生协商预防深静脉血栓形成。

知情同意

硬膜外导管置入风险及受益需告知

抗菌素/常见微生物

·消化道内厌氧菌

·二代或三代头孢菌素(头孢替坦、头孢西丁、头孢曲松)

·厄他培南(24小时一次)

·β-内酰胺过敏者应用喹诺酮类联合甲硝唑

术中

麻醉选择

·全麻复合硬膜外

·硬膜外导管(中胸段)用于术后镇痛

监护

·标准ASA监护

·动脉置管用于需要实时监测血压及频繁实验室检查者

·中心静脉置管用于外周大口径静脉针置入困难者

·无创血流动力学监测用于避免液体超负荷。

气道管理

全麻时快速诱导可用于胃肠道准备不充分病人。

术中维持

·静吸复合麻醉

·常应用肌松剂以便于手术视野暴露

·镇静剂或持续硬膜外镇痛。术中可通过硬膜外加药;然而,交感阻滞可能引起血容量减少或出血;一些麻醉医师等到失血停止后再追加药物以避免此种情况。

·液体管理应该达到有效的循环容量并且需避免间隙液体超负荷。

麻醉结束

·清醒拔管可减少误吸风险。

·仔细保护所有的引流管,因为一旦被拔除在不重新打开切口情况下很难再次置入。

 

术后护理

床位管理

·全胃切除或任何原因导致的大量失血需要床边监护(ICU远程监护)。

·单纯的部分胃切除术无其他疾病的患者普通病床即可。

镇痛

·硬膜外镇痛除了可以有效减轻术后72小时内疼痛,还可以降低术后肺部并发症。计划拔除导管前应考虑有无深静脉血栓形成。

·尽管证据不足,但持续双侧TAP阻滞可替代硬膜外阻滞减少阿片类药物使用。

并发症

·吻合口瘘

·术后出血

·肿瘤病人为深静脉血栓及肺栓塞高危人群

·术后肺部感染

·进食不耐受

·倾倒综合征由于未充分消化的食物进入小肠导致。症状包括速发或迟发的腹部绞痛、恶心。

预后

Ⅱ级胃癌5年生存率为30-50%Ⅲ级为10-25%

 

参考文献

1.         Wagner AD, Unverzagt S, Grothe W, et al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD004064. [A]

2.         Werawatganon T, Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004088. [A]

3.         Popping DM, Elia N, Marret E, et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: A meta-analysis. Arch Surg. 2008;143(10):990–999; discussion 1000. [A]

4.         Charlton S, Cyna AM, Middleton P, et al. Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD007705.[B]

另可见(标题、索引、电子阅读设备)

·腹腔镜

·隐性液体丢失

 

临床要点

·与外科医生沟通,确认所有的NG管。

·外科医生缝合远端食管时会压迫心脏并产生低血压。

·近期化疗可能造成多脏器功能紊乱。

 

 

 


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发表于:2020-01-02 11:49

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