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会阴痛

烦人的慢性睾丸痛

发表者:王祥瑞 1448人已读

 

是指体格检查睾丸基本正常,双侧或单侧,间断或持续的睾丸疼痛不适,症状在3个月以上,影响患者的正常生活,是疼痛科常见的慢性疼痛综合征,是医患双方都很头痛的疾病,这种疼痛的病因还不明确。有时疼痛部位不仅局限于睾丸,还可累及附睾、睾丸旁结构以及精索,因此又称为“慢性阴囊内容物疼痛(chronic scrotal content pain)” 慢性睾丸疼痛可发生于任何年龄,但多数在3540岁之间。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

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神经解剖

阴囊内容物感觉主要由生殖股神经的生殖支(精索内神经)和髂腹股沟神经传导。精索内神经主要分布于输精管、精索内动脉、提睾肌和精索筋膜周围,理论上通过切断精索内神经和髂腹股沟神经来阻断疼痛信号的传导,可有效缓解各种阴囊内病变源性的睾丸疼痛。

 

发病机制

1腹股沟解剖异常:有些慢性睾丸疼痛的患者,睾丸向阴囊方向牵拉时疼痛可以缓解,可发现在外环口有发育异常的纤维索条。切断索条,扩大外环,睾丸牵入阴囊后睾丸疼痛缓解。

2睾丸继发性肿瘤:睾丸肿瘤早期除睾丸肿大、质地变硬外,可有疼痛感觉。

3输精管结扎术后:“输精管结扎术”是一种将“精子”从“睾丸”送到尿道的管道封闭起来的节育手术。虽然输精管结扎术导致“阴囊疼痛”是非常罕见,但也有可能发生。根据美国泌尿协会的数据,慢性“阴囊疼痛”只发生在1%2%接受手术的男性身上。其机制:①梗阻和扩张引起附睾管腔间质纤维化;②输精管横断处、附睾尾部管腔破裂等使精子外溢导致其周围纤维化和炎性反应,同时纤维组织中神经纤维密度增加,扭曲成角和淋巴细胞浸润引起睾丸和腹股沟疼痛。

4睾丸微小结石:可能是曲精小管内由胶原纤维包裹的钙化核心组成的结石,直径为12 mm。多数患者并没有明确的临床症状,部分患者有慢性睾丸痛、不育和阴囊肿胀等临床症状

5射精管梗阻:超声波和体格检查可发现左侧附睾和输精管扩张,睾丸大小正常,左侧睾丸生精小管扩张,前列腺内左侧囊肿,输精管梗阻可以引起慢性睾丸疼痛。

6阴囊水肿:“睾丸”基本上就是在挂在几根绳子上的小球,这些绳索是由血管、神经和组织构成的,这些组织可以用来做悬垂运动。“睾丸”及其周围都有一定数量的液体,如果这些液体的总量会失衡,可能会出现水肿积液,从而出现疼痛。

7精索静脉曲张:精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,表现为睾丸痛、下部胀痛、坠痛、隐痛。多发于青壮年男性,发病率占正常男性人群的10%15%

6神经系统疾病:脊髓神经鞘瘤是勃起功能障碍、尿失禁、腹股沟和睾丸疼痛的原因之一。

7牵涉性疼痛:内脏疾病往往引起体表一定部位的疼痛称为牵涉性疼痛,如中段输尿管结石可以表现为睾丸疼痛,这是由于输尿管和睾丸的自主传人神经进入相同的脊髓段(L1-2),所以表现为睾丸疼痛。虽然还没有确切的研究证据,但脊髓神经根炎是引起睾丸牵涉痛最常见的原因。胸椎和腰椎的退行性病变表现为腹股沟和睾丸的牵涉痛,其他生殖股神经和髂腹股沟神经的获得性神经病变也可以引起阴囊牵涉痛,耻骨结节腹股沟韧带附着处的腱鞘炎也能引起睾丸痛。小的腹股沟斜疝可以刺激生殖股神经的生殖神经分支使患者认为睾丸疼痛。因为睾丸神经跟腹部的许多脏器都有连接,包括胃、肾和消化道。如果经常便秘,积压的排泄物的压力也可能会压迫这些神经。肾结石、胃病、疝气或者阑尾炎等,都有可能通过神经引起睾丸疼痛。睾丸疼痛需要考虑对上述脏器进行检查。中医也讲“肾开窍于二阴”。

 

神经病理生理学

睾丸疼痛的病理生理学基础并不完全清楚。传导睾丸和附睾疼痛感觉的植物神经和体神经与精索的血管相伴随,这些神经纤维是生殖股神经和髂腹股沟神经的分支,睾丸的感觉神经进入T10-12,附睾的神经纤维进入T10-L1,白膜和提睾肌的体神经通过生殖股神经的分支到达L1-2。自主传人通路可能是睾丸最主要的神经传导,动物实验表明交感神经和副交感神经是睾丸的主要神经纤维,而不是精索丛。所以理论上认为,如果疼痛确切来自睾丸,那么精索封闭,生殖股神经和髂腹股沟神经的分离将有助于解除疼痛。然而有些患者采用经腹股沟剔除精索神经或皮下封闭无效,而对骨盆神经阻滞是有效的,即在前列腺周围进行局部麻醉可以消除睾丸的疼痛。

 

诊断

慢性睾丸痛主要临床症状表现为间断性的一侧或双侧,或由一侧向另一侧相互转移的睾丸疼痛不适。这种疼痛是一种睾丸深处的挤压痛,大部分患者伴有腰背部疼痛,疼痛时间在3个月以上。

1病史采集:疼痛起病情况(有无明显诱因,如感染或输精管结扎术后)、持续时间、部位(单双侧、阴囊、腹股沟、会阴、下腹部或腰背部等)、程度(对生活的影响或焦虑抑郁程度等)、有无加重或缓解因素(如驾驶、长时间站立或穿紧身衣等)。既往史(睾丸感染、扭转、精索静脉曲张、鞘膜积液或腹股沟疝修补术)和性生活史等。

2体格检查:睾丸、附睾和输精管等生殖器官有无触痛压痛和结节等;前列腺指诊和前列腺液检查;腹股沟等处有无手术疤痕或外伤;腰背部有无疼痛等。由于部分CTP患者伴有盆底过度活动,因此盆底扳机点检查也是必需的。治疗前后应进行疼痛程度评分以及抑郁程度评分,以判断疗效;检查时患者应采取站立位和平卧位,如为单侧疼痛应先检查健侧,如为双侧疼痛则先检查疼痛较轻的一侧。虽然体格检查没有发现明显的阴囊病变,但对阴囊和睾丸疼痛的患者超声波检查仍然是简便、快速、经济有效的方法,同时可以减轻患者的精神负担。

 

治疗

首先应尽可能明确病因、针对病因施治,若暂时不能明确病因首先考虑保守治疗,可尝试止痛药物或相关止痛技术。

1保守治疗

常规保守治疗包括物理疗法、止痛药物、抗感染药物和心理治疗等。在生活中,患者应尽量避免可能加重睾丸疼痛的因素,如穿过紧的内衣或裤子,长时间驾驶和站立等;可使用阴囊托起装置减少睾丸牵拉;若伴随会阴放射痛时可进行盆底肌功能锻炼和热疗电磁疗法等理疗手段。

2药物治疗:常用止痛药物首选对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药,后者更适用于有炎症存在时的情况。在有明确的感染征象提示时,如慢性附睾炎或慢性前列腺炎等,使用抗感染药物可获得较好的效果。加拿大泌尿协会推荐使用喹诺酮类和四环素,因为这两类抗生素是广谱抗生素,在阴囊局部分布浓度较高,一般使用4~6周。抗抑郁药物的应用,有关抑郁与慢性疼痛之间的关系并不明确,但许多患者在应用低剂量的抗抑郁药物后症状能够改善。所以在晚上睡觉时患者服用低剂量的抗抑郁药,或根据患者的反应情况调整剂量,这样有助于降低抗抑郁药物的不良反应,多虑平和阿密曲替林(开始2550 mgd)似乎比其他三环类抗抑郁药有更多的优点。

3微创治疗:周围神经电刺激疗法、脉冲射频、预先镇痛、经腰骶段椎间孔硬膜外类固醇注射术或盆底物理疗法等,可推迟或避免手术。精索神经阻滞(6 ml 1%利多卡因、1 ml 40 gL甲基泼尼松。许多患者通过皮下阻滞能够长期缓解疼痛,对于暂时缓解的患者还可以重复治疗。周围神经电刺激疗法有:经髂腹股沟神经皮支或生殖股神经生殖支电刺激术、经骶骨裂孔永久植入性电极刺激术,其原理是通过皮肤将特定的低脉冲电流输入人体刺激神经达到止痛目的。脉冲射频是指射频仪间断发出脉冲式电流,传导至针尖垂直前方的精索内神经,可能通过类似于周围神经电刺激疗法的作用机制发挥止痛作用。预先镇痛主要辅助治疗术后疼痛,患者伴有盆底过度活动情况,通过对盆底扳机点加压和肌肉牵伸等可有效改善患者的疼痛症状。经直肠超声引导的盆腔神经丛局部麻醉阻滞,这说明盆腔神经丛传人睾丸的交感和副交感神经发挥的重要的作用,而不是精索神经丛。这种神经分布特点进一步说明,为什么前列腺炎和睾丸疼痛有一定的联系。

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发表于:2020-03-04 09:05

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    h***v 2020-03-07

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