颈神经后支综合征神经阻滞治疗

颈神经后支综合征（cervical dorsal rami syndrome，CDRS）是由多种病因引起的一组疾病的总称，主要表现为头痛、颈肩痛、上肢的放射性疼痛等，可伴有运动和感觉障碍。CDRS主要的病因是颈椎横突或关节突肥大，颈部肌肉劳损、撕裂、肌纤维、腱纤维或韧带的肿胀、出血等原因使颈神经后支受压而引起一系列症状。颈神经后支受压是本病的根本原因，而颈神经后支所支配的组织发生病变也可诱发本病。

神经阻滞治疗 通过阻断疼痛冲动的传导，改善病变区域的血液循环，促进局部炎性渗出物和致痛物质的吸收，增强组织新陈代谢，阻断疼痛-肌肉组织缺血-疼痛的恶性循环。常用药物为局部麻醉药复合糖皮质激素，或联合维生素B12（如甲钴胺注射液），可抑制局部炎症，改善微循环，促进细胞代谢，还能通过下调星形胶质细胞再活化和抑制硫酸软骨素蛋白聚糖表达来促进神经修复，促进轴突生长。

（1）枕大神经、枕小神经和第三枕神经阻滞：适应证有颈源性头痛、枕大神经和枕小神经痛。①枕大神经阻滞：枕大神经出肌点阻滞：上项线枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处（枕大神经出肌点）为穿刺点，（超声引导）紧贴枕动脉内侧进针，患者会出现枕部放射痛或异感时，即稍退针尖，回抽无血后注入治疗液。超声引导头下斜肌处枕大神经阻滞：颈2棘突水平确认头下斜肌。在头下斜肌与头半棘肌之间，可见枕大神经，超声引导进行阻滞。②枕小神经阻滞点：在枕外隆突与乳突连线中外1/3交界处（枕大神经穿刺点外侧约2.5cm）。③第三枕神经出肌点阻滞：枢椎棘突水平穿越头半棘肌的位置（枢椎棘突与横突中点）或上项线水平出肌点为穿刺点，超声引导进行阻滞。神经阻滞一般无严重并发症，因头皮血管丰富，容易出血，阻滞后应压迫数分钟。枕大、枕小和第三枕神经阻滞点见图。

图 枕大、枕小及第三枕神经阻滞点

（2）颈椎小关节阻滞：除C1、C2后支，其余颈神经后支从椎间孔处发出后，向后绕颈椎关节突关节（即颈椎小关节），因此可在颈椎小关节处进行颈神经后支阻滞。颈椎小关节阻滞通常需要超声、X线或CT引导。目前超声引导安全性和准确性更高，超声长轴扫描颈椎小关节为典型的叠瓦状结构，容易辨别。近年有学者采用短轴扫描，以棘突为标志，可清晰显示颈椎小关节（包括上下关节突）。

（3）颈椎横突阻滞：颈椎横突阻滞既往常用CT或X线引导，使用超声引导时可提高操作的安全性和准确性。患者可取侧卧位、俯卧位，超声根据颈椎棘突确定颈椎节段，从颈椎棘突由后向前滑动超声探头确定相应的颈椎横突。C2后支在寰椎后弓与椎弓板之间（寰椎关节外侧）、C3～C7后支在脊柱轴外侧最凹点，即颈椎横突后结节与颈椎小关节之间，超声、X线或CT引导均容易实施。颈椎关节突关节、横突与颈神经后支关系及后支颈椎横突阻滞见图。

图颈椎关节突关节、横突与颈神经后支关系

图颈神经后支颈椎横突阻滞

（4）C2背神经节阻滞：需要在X线、超声或CT引导下实施。C2背根神经节解剖上位于外侧寰枢关节后面内侧中部的固定位置上，以超声引导下C2神经节阻滞为例：①患者体位:取俯卧位, 胸部垫枕, 双手放置舒适；② 注射定位: 在超声引导下以C2背根神经节为目标进行探查并作好相应的体表标记。③注射方法:以标记点作为穿刺点，在超声引导下调整进针方向，针尖抵达C2背根神经节时可诱发枕部、顶部的放射样疼痛，性质与原发疼痛区一致，回抽无异常时缓慢注入混合液。④混合液构成: 利多卡因40mg+曲安奈德10mg+生理盐水。特别注意超声确定C2背根神经节外侧椎动脉、内侧为椎管，穿刺时避开。C2背根神经节的位置见图。

图 C2背根神经节的位置

（5）星状神经节（stellate ganglion，SG）阻滞：SG多位于C7～T1椎体横突水平，在颈总动脉、椎前筋膜深面，其外侧为前斜角肌，内侧为食管、气管、喉返神经，后方为颈长肌、颈椎横突，下方为锁骨下动脉和胸膜顶。然而，人体颈交感链的解剖位置和形态常发生变异，高精度超声能够识别SG，而不仅单纯依赖其周围的解剖结构，则能最大限度地减少SG阻滞并发症的出现。通常注入1%利多卡因4～6ml。SG阻滞成功的标准是注射侧出现霍纳氏征。