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典型病例

B2型乳酸酸中毒2例报道

发表者:王晓岳 3523人已读

病例1患者,男,57岁,因“呕吐2天,意识障碍7小时”入院。患者2天前饮谷酒后出现呕吐,为胃内容物,伴纳差、乏力。次日视物模糊,于当地医院诊断为“糖尿病酮症酸中毒?”,具体治疗不详。入院7小时前出现意识障碍,呼之不应,伴气促。既往否认“糖尿病”史。平时每天饮谷酒4-6两。查体:T36.5℃,R22次/分,P112次/分,Bp122/80mmHg。浅昏迷,口腔异常气味。双肺底少量湿罗音。外院资料:血糖18.1-23.1mmol/L;血酮阴性;BUN 11.5mmol/L,Cr 145.6umol/L;血气分析:PH 7.033,PCO2 10.2mmHg,PO2 153mmHg,HCO3- 2.7 mmol/L,BE–28 mmol/L;脑CT(-)。入院急查:血糖8.85mmol/L; BUN 11.63mmol/L,Cr181.3umol/L; K+ 5.14 mmol/L,Na+149.5 mmol/L,Cl- 100.7 mmol/L,Ca++ 1.78 mmol/L;血气分析示PH 6.905,PCO2 26.0mmHg,PO2 112mmHg, BE–28 mmol/L。肝功能正常;入院查: 尿酮阴性。血气:PH 7.05,Lac 5.5 mmol/L, PCO2 24mmHg,PO2 57mmHg, BE–22.4 mmol/L;脑CT示双侧额、顶、枕叶、基底节区低密度灶;患者所饮剩余酒送湘雅二院毒物检测中心鉴定示甲醇浓度83.6g/100ml(中毒浓度0.12 g/100ml)。入院后经机械通气,胰岛素降糖,小剂量碳酸氢钠纠酸,持续性肾脏替代治疗(CRRT),护脑等治疗。住院第18天复查头颅CT示双侧额叶、外囊区、顶叶及枕叶白质内均可见基本对称斑片状高密度影,边缘清晰,周边有低密度水肿灶。提示广泛性脑出血。给予降颅压、护脑、营养神经等处理。住院41天转康复医院治疗时仍予小剂量胰岛素降糖,监测血糖6-10mmol/L。最后诊断:1.急性甲醇中毒,代谢性酸中毒(甲酸中毒+乳酸酸中毒),中毒性脑病并广泛性脑出血2.糖尿病可能。岳阳市一人民医院内分泌科王晓岳

病例2患者,男,19岁,因“心悸、气促3天”入院。患者3天前出现心悸、气促、胸闷、胸痛伴呕吐胃内容物。当地医院考虑“严重代谢性酸中毒”,予血透治疗后稍好转。既往“慢性乙肝”史多年。18个月前口服“拉米夫定”1年(服药6月时ALT升至120U/L);6个月前开始“干扰素”联合“替比夫定”抗病毒,ALT进行性升高至数千。1周前因出现全身肌肉酸痛停用。查体:T37.5℃,R32次/分,P114次/分,Bp98/46mmHg。神志模糊,呼吸急促,双肺呼吸音粗,无罗音。外院资料:血气:PH 7.06,PCO2 13mmHg,PO2 128mmHg,HCO3- 3 mmol/L。入院查:血气PH 6.99,Lac > 15.0mmol/L, PCO2 11mmHg,PO2 166mmHg ,HCO3- < 3 mmol/L; 血糖5.1mmol/L;肝功能示TBIL25.60umol/L,DBIL10.50 umol/L,ALT2261.50U/L,AST6658.90U/L;乙肝全套示HBsAg阳性,HBcAb阳性;心肌酶谱示Mb1260ng/ml,CK2892.0U/L,CK-MB40.2U/L,cTnI 0.09ug/L。肺CT示右侧胸腔少量积液。ECG示窦速,ST-T改变。予综合护肝,保护心肌、纠酸、CRRT(2次)等处理,乳酸中毒明显纠正,监测血糖5.1-10.6mmol/L,肝功能恢复良好,住院33天出院。出院时血气分析示PH 7.45,Lac 5.3mmol/L,PCO2 40mmHg,PO2 90mmHg,BE3.5mmol/L。最后诊断:1. 乳酸酸中毒2. HBeAg(-),慢性乙型肝炎(中度)3.心肌炎(中毒性可能性大,病毒性不排除)。

讨论 病例1为急性甲醇中毒,以神经系统症状,代谢性酸中毒,弱视等为主,呼气中有浓厚酒味。误服甲醇后,一方面可在体内缓慢地氧化成甲醛及甲酸;另一方面,甲醇的氧化产物和细胞色素氧化酶的铁结合,抑制细胞内的氧化过程,使体内乳酸等有机酸积累,造成代谢性酸中毒。本例患者有乳酸酸中毒,但程度轻,不能解释重度代谢性酸中毒;血、尿酮体均阴性,不支持糖尿病酮症酸中毒;渗透压偏高,但无明显脱水表现,糖尿病非酮症高渗状态亦不太支持。其临床表现符合甲醇毒理,结合毒物检测急性甲醇中毒成立。病例2为替比夫定等所致乳酸酸中毒。此药属抗病毒药物——核苷类逆转录酶抑制剂,不良反应有重症肝炎、脂肪肝,横纹肌溶解、乳酸酸中毒等。患者长期使用此类药物,引起严重肌肉损害和肝损害,导致乳酸产生多,而利用障碍,最终导致严重乳酸酸中毒。乳酸酸中毒病因众多,其中因毒物、药物所致的B2型乳酸酸中毒应引起临床高度重视。同时危重病人又常伴有应激性高血糖,需要与糖尿病乳酸性酸中毒、酮症酸中毒相鉴别。重度酸中毒抢救中,CRRT可起到重要作用。

 

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发表于:2010-08-08 21:48

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