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就诊指南

臂丛神经损伤的治疗过程 谈周围神经损伤如何选择诊治

发表者:王兴林 人已读

一个痛苦的回忆,在我从事物理医学与康复不久,一位车祸后臂丛神经损伤的患者来找我,当时我对周围神经损伤特别是臂丛神经损伤康复的认识很浅,只是采用常用的方法康复治疗,神经损伤的康复预后、手术带来什么疗效及副作用等,没有形成自己独到的见解。以后他的同事给他介绍到上海著名的医院进行手术治疗,做了2次手术,没有恢复运动功能。第3次手术前,他带着司机来看我,说做第3次肌腱转移带动运动功能手术,不幸的是第3次手术时患者突发心梗,永远留在了手术台上。车祸没有把他带走,而手术却使他永远的离开了我们。

为此,我们进行了神经损伤系统的研究,包括将我们医院臂丛神经损伤手术后的患者进行了大量的随访,建立神经损伤的康复方法,进行神经损伤患者的康复治疗观察疗效,研制NMR型神经肌肉康复仪,总结临床疗效,形成了独到的经验。

病例1 六年前,一位年轻的男性患者被重物击伤右肩胛骨致右上肢不能运动1周,杭州一位医生推荐患者从浙江找我们治疗。当时检查右上肢不能运动,肩胛骨上软组织质硬,诊断:外伤性右侧臂丛神经损伤。请我院骨科医生会诊,不建议手术。检查患者右上肢肌力0级,感觉消失。我们给患者康复治疗一周后,患肢上臂内侧感觉部分恢复。患者母亲急于早日恢复患者上肢功能,又到另一家大医院就诊,专家建议,立即手术,患者母亲找到我,要求去做手术。我不建议手术,原因:患侧肩胛骨上臂丛神经处外伤性纤维硬结,手术修复的神经难以保证有效的血供,神经再生难。神经撕裂性损伤,手术的疗效不一定很理想。而患者母亲认为只有手术是治疗的有效方法,她问,你能保证康复恢复正常吗?我告诉她,我不保证他康复能恢复正常,但手术会造成你人才两空。患者母亲选择了手术,手术费4万,其它费6万,共计10万元。1年后,患者的母亲再次找到我,术后患者上肢完全萎缩,皮包着骨头,没有运动功能,成了终生的残疾,并常常出现难以忍受的患肢疼痛(缺血性神经痛),埋怨他母亲。她母亲后悔当初没有听我们的建议。

病例2 左侧臂丛神经损伤术后14年。

幻灯片2.JPG

此例患者手术探查发现神经连续性良好,2次手术没有解决患肢的运动,最后严重残疾,因疼痛无法忍受找我们康复治疗。经NMR-I型神经肌肉康复仪治疗1周后疼痛明显减轻。

从这2例患者的整个治疗过程中,提出了哪些需要我们思考的问题?神经损伤如何诊治呢?为此我们提出几点建议供您参考。

1、如何科学的选择诊治

为什么出现上述结果呢?许多患者可能想,我不是学医的,医生说什么我们听什么?如何选择诊治呢?

突然出现的神经损伤特别是臂丛神经损伤后,患者肢体不能运动,给患者的工作及心里带来沉重的负担,快速恢复患侧肢体的功能是患者迫切需要解决的一个问题,在这种情况下保持沉静的心态是非常重要的。

周围神经损伤诊治最关键:判断神经是完全性横断伤,还是部分损伤。完全横断伤必须手术吻合,术后及时有效的进行康复治疗。而部分神经损伤首先选择康复治疗是非常重要的。

从我们治疗的周围神经损伤的患者,大部分是部分神经损伤如牵拉伤、压伤、撕裂伤等,少部分为完全性横断伤如刀砍伤等。如为刀砍伤手术吻合神经是第一选择,如果为部分神经损伤,康复治疗是第一选择。

多学科会诊:由于目前存在学科分科过细,学科间相互了解认识不足等原因,不同学科的专家对神经损伤恢复的规律认识局限,所以患者在看骨科神经修复专家门诊的同时,看康复医学从事神经康复专家的门诊是非常重要的,对于患者的恢复更为有益。

2、如何判断神经损伤的程度

⑴致伤原因:局部受压、牵拉、外伤等引起的肢体不能运动多为神经的部分损伤,可以先康复治疗,观察肢体恢复情况。如为刀砍伤、手术切断等多为完全性损伤。

⑵患肢的运动状况:根据神经损伤累及部位出现的症状判断神经损伤的部位及程度,需要医生具有很好的神经解剖学知识及临床经验。根据受损神经支配肌肉的运动功能状况判断神经损伤程度,这种检查一定在患肢不在任何的重力情况下进行,必须非常仔细的检查,如发现微弱的肌肉运动,说明神经为部分性损伤,不是完全性横断伤。此方法在神经损伤程度的判断是最重要的。

⑶肌肉萎缩的程度:如肌肉萎缩很快、很重,说明神经损伤重,肌肉萎缩慢、轻,说明神经损伤轻。

⑷肌电图检查:肌电图检查确定神经损伤程度有很大的帮助,临床中我们发现,部分患者存在假阳性,小儿患者因为肌肉小,容易误诊为完全性损伤。

⑸诊断性治疗:如神经损伤程度判断不清,可以先进行康复治疗一段时间,观察恢复情况,如有改善,说明神经部分性损伤,如果没有恢复,完全性损伤的可能性大。

因此,周围神经损伤程度需要综合上述几个方面综合判断,而不是某种检查结果,这方面是非常重要的。

3、如何康复治疗

神经的恢复:首先我们应该认识到,周围神经损伤后的恢复是非常缓慢的过程,神经损伤程度不同,恢复时间不同,神经损伤恢复最长时间1-2年,短的1-2个月,通常3-6个月。

康复治疗:一定克服错误认识:手术成功了,不需要其他康复治疗了,神经损伤术后的患者必须进行有效的康复治疗,才能获得更好的疗效。

康复运动:康复运动是非常有效的,需要根据患者神经损伤的位置,神经累及肌肉的部位进行康复治疗。康复医生根据损伤神经的部位设计一套完整的康复训练方法,而不是采用单一的运动模式,可以获得更好的疗效。

神经肌肉电刺激:我科与清华大学合作研制了NMR型神经肌肉康复仪,为宽脉冲的纯低频电刺激,有效刺激受损神经支配的肌肉收缩,增加受损神经血供,促进神经再生。臂丛神经损伤可以交替刺激肢体屈、伸肌肉交替收缩,增加周围神经血供,促进神经再生。

以上两种方法的结合使用,有效增加受损神经的血液循环,提供神经再生的营养,同时防止关节强直、挛缩,防止肌肉萎缩。

下图是上臂丛神经切断后行神经吻合术,术后患者疼痛不能忍受,进行康复治疗,经过近1年的康复治疗,患者的肩关节运动功能恢复正常。说明手术吻合的非常成功,康复方法非常到位。

幻灯片32.JPG

克服模糊认识:在周围神经损伤诊治中不是检查或治疗越贵越好,需要患者正确选择诊治方案,康复治疗方法。选择从事这方面的专家诊治,确定适合此种神经损伤有效的治疗方案,及康复治疗方法。而不要盲目手术或追求贵重药物治疗,避免影响了你的疗效并给你生活及经济上带来沉重的负担,甚至带来负面的影响。

病例1存在的问题

外伤致肩胛及臂丛处软组织纤维性硬结,不利于受损神经的修复,从外伤分析主要为神经撕裂伤。手术部位软组织纤维硬结,提供神经再生的血供减少,不利于神经再生,周围神经的血供来源于神经本身及与周围组织的血管连接,而周围组织形成纤维性硬结,血液供应明显减少,难以提供受损神经的营养。手术选择的是切断撕裂的神经,从新改道,改道的神经很难生长到受损神经内的,撕裂的神经可能比切断改道更有益于神经的再生。此患者开始应选择康复治疗一段时间后等纤维组织吸收后,观察神经的恢复后再酌情是否选择手术。

病例2存在的问题

外伤后肱骨骨折伴臂丛神经损伤,骨折术后应及时选择康复治疗,保证骨折部位的血液供应,促进损伤神经的修复。而患者术后选择了固定,肌肉泵的血供功能明显降低,骨折及受伤神经恢复延长,等去除固定后,肢体不能运动。又及时做了神经探查术,发现神经连续性存在。探查术后没有恢复肢体的运动功能又做了神经松解术。此患者在骨折术后应及时进行有效的康复治疗,通过康复治疗可以促进骨折端及受损神经的恢复,可以避免不必要的两次手术即神经探查术及神经松解术,避免残疾的产生。所以骨折术后应及时的看康复科医生,进行有效的康复治疗,而不要认为只有手术能恢复肢体的运动功能。

本文是王兴林版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-02-27