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典型病例

王新月治疗腹泻型肠易激综合征经验

发表者:王新月 4392人已读

刘 果1 指导:王新月2

(1.北京中医药大学2006级博士研究生,北京市北三环东路11号,100029; 2.北京中医药大学东直门医院消化科)

[关键词] 腹泻型肠易激综合征;肝郁脾虚;疏肝健脾;活血祛浊

   肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是临床上最常见的一种功能性肠病,临床症状以腹痛、腹胀、大便习惯改变为主要特征,并伴大便性状异常,持续存在或间歇发作。可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和腹痛型,临床尤以腹泻型多见,本病病情缠绵,久治难愈。王新月教授在多年的临床实践中,对本病治疗积累了丰富经验,取得了良好的疗效,笔者随师北京中医药大学第三附属医院脾胃病科王新月

侍诊3年,受益匪浅,现试析其辨治思路于下。

1 肝郁脾虚为基本病机

脾胃同居中州,为后天之本,气血生化之源,无论外感、内伤皆易导致脾胃受损,脾胃虚弱,升清降浊失调,“清气在下,则生飧泄”,即见便溏、泄泻;“浊气在上,则生胀”,即见腹痛、腹胀。肝主疏泄,脾的运化功能健旺,有赖于肝的疏泄,若情志不畅,气机郁滞,肝失疏泄,木横乘土,则运化失司,水湿不化,清浊不分,水湿并走肠间则泄泻;肝气郁滞,腑气闭塞,浊气不降,则见腹满。脾虚为本病发生、发展的关键,肝郁是诱发本病的致病因素,是通过脾虚这一内在因素而起作用。近年的研究表明[1],精神紧张可改变肠道的消化间期动力。有学者认为[2],消化道功能性疾病的临床表现可能是焦虑和抑郁的躯体化表现,这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态,二者相互影响,互为因果。这与中医关于本病肝郁脾虚的病机认识不谋而合,同时中焦气机升降失常往往导致气滞,湿阻、血瘀诸症,与现代医学实验表明本病常有血黏度增高、血液流变学异常、机体处于高凝状态和微循环障碍、结肠感觉过敏等相吻合。

2 疏肝健脾为基本治则

2.1 扶脾兼用风药

本病虚在脾胃,扶脾多选药性平和之品,少用味厚性烈之物,恐其有伤脾胃之正气,常用参苓白术散加减,代表药物有黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁、白扁豆等气味甘淡之药,其中以白扁豆、山药、茯苓为补气药中的清补之品,而白术、薏苡仁两味,则为脾虚夹湿证之要药,《本草汇言》曰:“白术乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之药也,脾虚不健,术能补之;胃虚不

纳,术能助之”。《本草纲目》云:“薏苡仁能健脾益胃,土能胜水除湿,故泄痢水肿用之”。同时因脾气虚衰,升清不力,若一味益气而不理气,易使气机壅滞,临床常加用陈皮、砂仁等温中行气之品,如患者素体阴血不足,可以绿萼梅、代代花、厚朴花、佛手、玉蝴蝶等轻清灵动之品疏调中焦气机。本病如伴有脾气不升,风药的应用也不可缺少,风药轻扬升散,同气相召,脾气上升,运化乃健,泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一,风药同时具有燥湿之性。湿邪已祛,脾运得复,清气上升,泄泻自止,风药多具辛味,辛入肝,具有促进肝气升发的作用,肝气升发条达,疏泄乃治。从现代医学观点来看[3],风药尚有抗过敏作用,而本病患者多结肠感觉过敏,故临床常用葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、蝉蜕、羌活等,运用得当,效果明显。

2.2 疏肝兼以养心

王老师常用柴胡、香附、枳壳、佛手、香橼皮等疏肝理气而不伤阴之品使肝木调畅。肝为刚脏,职司疏泄,常选白芍、木瓜、乌梅等味酸柔肝之品,并多与甘温之药合用,一则酸甘化阴,柔养肝木,二则甘温扶中,脾土得固,肝木不能克伐,正如《西溪书屋夜话录》中缓肝之法:“一法曰缓肝,如肝气甚而中气虚者,当缓肝,炙甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”因此类患者多伴情志异常,除去肝气郁结的因素,尚有心气闭郁,心神不安的一面,因心主神明,七情过极皆可上扰心神,心神不宁,火不生土,亦可影响脾胃之运化,故以甘麦大枣汤之法益养心脾,临证中还可根据病情灵活加入合欢皮、炒酸枣仁等解郁安神之品,从而使五脏安和,心志欢悦,收安神解郁之效。

3 参用活血祛浊之法

治疗诸法无效,病势缠绵之时,王老师认为,其必有痰饮浊毒积滞肠腑,曲屈盘旋错杂之间。久之中焦脾胃渐亏,难以运化,积饮痰浊愈甚,或陈积未去,新积又生。循环往复,互为因果。痰饮浊毒久伏体内,气血多失其灵动之机,往往呆滞不动。可以通过行气活血来加强流通局部气血,并适当选择偏动的药物。为更好地扶正和透邪,调动气血最关键的是升降气机。升降配伍得宜,则气血通畅,清气得升,浊气下降,正气得长,病邪自然逐渐消散,轻者复归于正气,重者透达于体外。针对此病机,王老师临床多参以活血祛浊之法,在疏肝健脾的同时,加入失笑散。方中蒲黄得地之阴气,兼得金之辛味,入手少阴、太阳、太阴,足阳明、厥阴,能消胃肠瘀血,化中下焦湿浊从小便而出;五灵脂能入至阴之处,破血消积,且有以浊化浊之妙用。使瘀浊化则正气复,则病可愈。

4 注重预防和调护

心理疏导在本病的治疗中也有很重要的地位。患者常伴有精神症状。《景岳全书》曰:“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多难取效”。针对此类患者,王老师常耐心听其讲述病情,向其作细致的解释,让患者知晓本病,以解除其精神负担,提高对治疗的信心,以使其更好地配合治疗。并嘱咐患者少食辛辣刺激、油腻、生冷之品,多食清淡、易消化之物,建立良好的饮食习惯,从而减少本病的复发和缩短疗程、加强疗效。

5 典型病例

徐某,男,54岁。大便不成形10余年,遇精神紧张即加重,泻前腹痛肠鸣明显,便后减轻,大便时带白色黏液,伴情志抑郁,乏力纳差,神疲,寐不安,多梦,舌淡、苔白腻,脉弦细。辨证为肝郁脾虚,肠腑积滞,处方:生黄芪30g,茯苓20g,炒白术10g,炙甘草6g,当归10g,陈皮10g,炒枳实15g,赤芍10g,白芍10g,柴胡10g,川芎10g,制香附10g,生龙齿30g(先煎),紫苏子10g,紫苏梗10g,焦槟榔20g,乌药10g,沉香1g(冲),芦荟1g,炒酸枣仁15g,生薏苡仁30g。7剂,每日1剂。服药3剂后,患者便下白色胶冻样大便甚多,泻后大便已成形,腹痛大减,唯觉便前肠鸣,腹中气窜,原方加防风10g、山药30g,继服14剂而愈。

按:本例乃一典型肝脾不和证,患者精神长期处于紧张状态,情志不畅,气机郁滞,肝失疏泄,木横乘土,则运化失司,水湿不化,清浊不分,水湿并走肠间即见泄;肝气郁滞,腑气闭塞,浊气不降,则见腹满;病久之中焦脾胃渐亏,难以运化水谷,积饮痰浊愈甚,大便现白色黏液,即是明证,若一味采用常法治之,则病不得痊愈,导师以柴胡疏肝散和痛泻要方疏肝健脾,重用黄芪升发中气的同时,更以四磨汤行气降逆,合芦荟荡涤肠中积滞,并以赤芍活血行气,复肠腑气血之流通,乃“通因通用”之法;紫苏子润降肺气,有清金平木之义;因患者精神抑郁,除肝气郁结之外,心神不能内守也是重要的病机,故以生龙齿重镇安神,酸枣仁养血安神,以收捷效。

参考文献

[1 ] Nomura T, Fukudo S, Matsuoka H, et al. Abnormalelectroencephalogram in irritable bowel syndrome[J].Scand JGastroenterol,1999,34(5):478-484.

[2]何剑琴,王伟岸,胡品津,等.肠易激综合征患者睡眠质量特征[J].世界华人消化杂志,2004,12:744-747.

[3]姜敏,汤浩,刘峥艳,等.肠易激综合征内脏感知异常与临床症状的相关性[J].世界华人消化杂志,2005,13(4)561-564.

 

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发表于:2012-04-04 23:25

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