儿童非肿瘤性脑积水的外科治疗

[摘要] 目的 探讨儿童非肿瘤性脑积水的手术治疗效果。方法 回顾性分析了2000年1月到2007年12月收治的151例儿童非肿瘤性脑积水，经侧脑室-腹腔分流术治疗的临床资料，结果 151例患儿手术顺利，术中出血少，术后恢复良好，无手术死亡。119例获随访半年～13.4年，平均86.6个月，脑积水症状好转、生活质量明显提高108例（90.7%），10年以上生存率98.8%。结论 侧脑室-腹腔分流术是治疗儿童非肿瘤性脑积水的有效方法，大多数患儿分流术后,有助于其运动和智力能力达到相对正常的水平。

[关键词] 儿童；非肿瘤性脑积水；侧脑室腹腔分流术

Cerebrospinal Fluid Shunt Operation in Non-tumor Hydrocephalic Children

WANG Xin-jun1, Department of Neurosurgery,the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University Zhengzhou 450052 ,China

Abstract: Objective To explore the operative outcome in non-tumor hydrocephalic children treated by cerebrospinal fluid shunt operation. Methods Retrospective analysis the experience of 151 patients in non-tumor hydrocephalic children treated by Ventriculoperitoneal shunt in the latest 14 years.Results The operations in 151cases were successful and no operative mortality, all patients were well-accepted standard treatment. 119 cases were followed up from 0.5 to 13.4 years,the quality of life were clearly improved in 108cases(90.7%)and the survival rate in the first decade was 98.8%. Conclusions Ventriculoperitoneal shunt is an effective therapeutic method for the non-tumor hydrocephalic children.The functioning of the shunt will improve the movemental and intellectual development of such children in their life.

Key words non-tumor hydrocephalus ;children; Ventriculoperitoneal shunt

我科自2000年1月到2007年12月共收治15岁以下非肿瘤性脑积水行侧脑室腹腔分流术151例，收到了满意的临床疗效，现对相关问题探讨如下：

临床资料与方法

一、一般资料 151例患儿中男66例，女85例，年龄6个月～13.3岁，平均6.1岁。

二、临床症状与体征 发育迟缓44例；头痛19例；呕吐10例；嗜睡16例；抽搐14例。头围显著增大33例；落日征阳性17例；前囟饱满闭合延迟65例；斜视12例；步态不稳17例；智力迟钝7例；失明2例；双眼底视神经乳头水肿26例。双下肢瘫痪9例中，痉挛性瘫痪6例，软瘫3例。

三、病因学 先天性71例，感染后脑积水32例，外伤性脑积水23例，分流管阻塞修复9例，不明原因16例。

四、神经影像学检查 全部病例经CT或MRI检查，均为非肿瘤性脑积水，都显示脑室系统中度或重度扩大，其中，间质性水肿41例，导水管狭窄29例。

五、手术方法及要点 本组病例均常规腰椎穿刺测初压或脑室穿刺做脑脊液常规和生化检查。全部病例确诊后，均采用侧脑室腹腔分流手术：全麻下患儿仰卧位，取右侧额角发际内中线旁开3cm切开头皮，钻孔后作侧脑室穿刺，测量脑室压力并留去脑脊液标本作进一步检验，同时打开分流装置，浸泡于1%庆大霉素盐水中，先置入分流管脑室端并固定，腹腔端从头皮下隧道经耳后、颈胸前皮下隧道放入下腹部远端，腹腔端放置5年前以右下腹者多，近年来均放入左下腹以避开阑尾区。1998年以前有89例采用PS分流管，近年均Ruby分流管。置管过程分流管应尽可能不接触患儿皮肤，急诊感染患儿先行脑室外引流，待病情稳定后行侧脑室腹腔分流术。

结 果

151例患儿手术顺利，术中出血少，术后恢复良好，无手术死亡。术后3d颅高压症状明显改善者81例（53.6 %），出院前CT证实脑积水征象均有明显缓解，住院期间无颅内感染无分流管堵塞发生。有119例获得0.5～13.4年（平均86.6个月）的随访，脑积水症状好转、生活质量明显提高108例（90.7%），10年以上生存率98.8%。其中，硬脑膜下出血和积液各1例，头皮下脑积液渗漏3例，继发颅内感染5例， 1例术后39个月腹腔端自肛门脱出，经再手术后随诊已66个月情况良好。

讨 论

儿童非肿瘤性脑积水可以发生在各个时期，但以幼儿期者多，通常都伴有颅内压增高。其病因多为先天性和各种炎症所致，也见于产伤和外伤后。其特征主要以头颅增大、前囟大而张力高、颅缝裂开、眼球下落、智力低下、反应迟钝，抽搐等主要表现。神经影像学检查可见脑室系统中、重度扩大，部分患者可见脑组织结构缺损和脑皮质变薄。脑脊液检查多数正常，少数可见蛋白高和细胞数增高。

目前认为，儿童非肿瘤性脑积水的发展过程中伴随着脑室周围结构乃至全脑的一系列病理生理变化，若无及时有效的干预措施，这些变化将最终导致患儿严重神经功能废损^[1,2]。因此，一旦确诊应尽早手术,术后患儿脑积水得到纠正，可有望获得正常生活能力^[3,4]。分流手术方式很多，有侧脑室腹腔分流、心房分流等，手术虽简单易操作，但也常因出现术后感染、颅内出血、分流管阻塞等因素导致手术失败^[5,6,7]，本组均采用侧脑室腹腔分流，疗效明显高于文献报道^[1,8,9]。我们体会与下列措施有关：1.认真仔细的术前准备，非急诊患儿必须体温、血象、脑脊液检查、出、凝血时间均正常。急诊达不到条件者，先行脑室外引流，待条件成熟后再行侧脑室腹腔分流手术。2.严格无菌技术操作是防止术后感染发生的有效手段，包括分流管即用即开，开封即后用1%庆大霉素盐水浸泡，置管过程中分流装置不接触患儿皮肤等。3. 根据患儿的体质、年龄和脑积水类型结合术中测量脑压结果，选择适当压力型的分流装置是决定分流效果,避免裂隙样脑室的关键。4. 分流管堵塞是造成分流失败的最主要原因^[10]，避免和减少阻塞，脑室端应选择脑室额角穿刺，脑室内长度2.5cm左右，腹腔端放置左下腹（避开阑尾区），腹腔内长度30cm左右。5.此类患儿体质孱弱，自然抵抗力低，应注重围手术期合理应用抗生素。6.对部分重型高压力脑积水患儿，脑室端置入后应及时固定，以避免反复摆动加重术后脑脊液渗漏^[11]。7.高浓度脑脊液蛋白可以导致蛛网膜对脑脊液的吸收减少，同时也影响分流系统^[12]。本组术中留取脑脊液标本的进一步检验中已发现：外伤、出血及感染后脑积水患儿脑室内脑脊液多有混浊和絮状物存在，这可能是引起脑积水的重要原因，也是造成术后分流管阻塞的重要因素，值得引起重视。

未经治疗的儿童非肿瘤性脑积水患者其10年自然生存率只有46%，智力损害高达62%，有10%左右的患儿治疗后脑积水停止并且可以不依赖分流^[1,3]。本组患儿10年生存率98.8％。因此，分流手术可以有效地提高此类患儿的生存质量，改善智力水平，是现阶段此类患儿最有效的治疗手段。但同时还应看到，仍有相当一部分患儿需要终身依赖分流装置，有许多诸如脑内脑脊液循环的确切机制及有效的干预措施等问题，还需要加强基础研究和临床观察。