经典问答

为预防耐药而加药----单药首选与联合用药首选之争

发表者：王震宇 4103人已读

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：从小大三阳肝功正常，08年11月孕前检查发现肝功不正常，后中医汤药3个月后变小三阳，dna7次方。在2010年5月开始抗病毒拉米单药，拉米50天检查dna转阴肝功正常。期间因怀孕（1个半月时）停药（此时刚吃拉米5个月）反弹dna5次方谷丙90，住院保肝一周肝功正常dna4次方，在怀孕4个月时又二上拉米，二上拉米后1个月检查dna和肝功又很快恢复正常自今。时至现在已经拉米17个月了，请问王大夫我是否需要采取预防耐药，换药或者加药呢？心里一直非常纠结痛苦不堪。我一直在网上关注您，非常佩服您的精湛医术，敬请您给与治疗建议好吗，真诚感谢！希望您百忙之中能给与回复将终身感谢不尽！！！

天津市传染病医院感染科王震宇：如果耐药是存在的
在别的医生能够诊断你病毒耐药之前的三个月，我会发现你的E抗原异常波动
而在别的医生可能也会发现你的E抗原异常波动之前的三个月，我会发现你的S抗原异常波动
而能发现你的S抗原异常波动，看来只有我
如此，现阶段，你可踏踏实实吃拉米
如不放心，可以邮寄血清给我查查S抗原

患者：王大夫您好！看到您的很快回复，非常的高兴！高兴不忘向您致以敬意：真诚感谢您！我一定按照您的建议来吃药。另外我有点好奇向您请教探究，纯粹是好奇有说的不妥的敬请原谅：对于耐药这个理论来说可不可以这样理解：有的少部分人对拉米不产生耐药，大多数人或迟或早都会发生耐药，对于那少部分人可以不用预防耐药，而对于大部分可能发生耐药的人来说是要预防耐药？还是等到耐药发生再来调整治疗法案呢？问题是能够在耐药发生之前就预测到谁可能是那少部分中分子谁可能是大部分中分子就好了。而您为病患做的的血清检查就是力图解决这个问题，让每一个做检查的病患通过检查使得划分你是少部分还是大部分中一员的疑问走向清晰。是这样的吗？不好意思一连向您请教两个问题，不知道是否耽误您休息时间，表示歉意！另外看您的文章中说越早dna不可测越可能不发生或晚发生耐药我这样理解对吗？那我有可能是这当中的一员吗？嘻嘻。。。。我想邮寄血清给您具体方法及地址望您指点，快递路途不会容器破损吧，检查费寄到哪？检查结果我们又怎样知道呢？请指点。知道您很晚才有时间上网，望您注意休息。保重身体！祝您好人一生平安！

天津市传染病医院感染科王震宇：很高兴你能如此细致的阅读我的文章，并有如此深度的理解，拉米（包括其他核苷）的抗病毒，从原理上讲并不类似于青霉素杀肺炎双球菌用通俗的话说，核苷抗病毒其实就是给病毒的合成提供豆腐渣工程原料这样一来，会引发两个后果
1.病毒的合格竣工大厦总量少了
2.病毒的烂尾楼多了
但合格竣工大厦总量少了并不等于0，烂尾楼多了也是楼，当病毒工程队适应了你的豆腐渣工程原料，烂尾楼就摇身一变成别墅了，这就是病毒的耐药现象，也就是变异的本质，医生要的是病毒的灭亡，而病毒要的是适应并生存，这是两种力量的较量，医生要消灭病毒，用的是一根火柴越掰越短的办法，这注定了不是一场速决战，但持久战也要有个限度，超过这个时间限度，就意味着为病毒适应和生存提供了更大的机会，于是矛盾由此产生，一方面要顾及患者长期依赖于药物的庇护，这显然意味着单药的更替更有优势，另一方面，要避免因过度长期用药为病毒带来的适应并生存，这显然意味着联合用药更有优势，但联合用药的失败者，基本就失去了药物长期庇护的机会。

患者：王大夫谢谢您在非常忙的情况下为我大片幅的解释，您的通俗解释使我从根本上理解了耐药是什么：根本上明白了弄清了核苷抗病毒是怎么回事和核苷的作用以及医生用药对应策略解决的是什么，能够解决的是什么，。。。。。。明白了很多根本性问题，非常非常的感谢您！能和您这样有研究敬业的大夫交流是非常有幸的！这要感谢有了网络，象您这样的大夫中国实在是不多也! 您说的话我反复看了很多遍，每一次看都有新的收获，真的是这样。表面上看您是说的一个极通俗的问题，但是论述的是一个极深层次的治疗理念，这当中有您治疗经验的丰富娴熟，或许还有一点点什么，反正我明白了，深层次明白了核苷治疗乙肝是什么，谢谢您！既然治疗是个长期的过程，想必您的研究也是长期的跟踪研究，我们关注您！支持您!感谢您！