加强对植物生存病人的认识和治疗

加强对植物生存病人的认识和治疗

山东省千佛山医院神经外科 魏麟

1972年Jennett和Plum首次提出“持续性植物状态”（PVS）这一概念。PVS在我国被译成“植物人”。PVS的病因可分为急性脑损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形三类。最常见的是脑外伤和缺血缺氧性脑病，变性疾病如帕金森病、阿茨海默病的终末期也可出现，或发生于无脑畸形等发育畸形。PVS在美国大约有1～2.5万名成人和0.4～1万名儿童患者，在我国粗略估计可能在5～7万人之间。

植物人诊断标准

1994年美国多学科PVS研究组提出的“植物状态”（VS）新概念是：“患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠－醒觉周期，丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存”。此种状态可以是短暂的，是急性或慢性严重脑损伤恢复过程中的一个阶段，也可以是永久性的。VS也可能是神经系统某些变性或代谢性疾病或先天性畸形不断进展的结果。急性外伤性或非外伤性脑损伤后1个月的VS即可诊断为PVS，而变性或代谢性疾病或发育畸形所致的植物状态，必须持续1个月以上才能

诊断为PVS.但日本学者大多主张以3个月为界限。

多数学者认为，VS的诊断主要根据临床表现，客观检查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作为辅助参考。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准：⑴认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血压；⑶有睡眠－醒觉周期；⑷不能理解和表达语言；⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼；

⑹可有无目的性眼球跟踪运动；⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS.

需要鉴别诊断的是

⑴昏迷：昏迷是既无觉醒也无认知，包括迁延性昏迷在内绝大多数患者不能睁

眼。VS是有觉醒而无认知，能睁眼。

⑵脑死亡：包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失，无法保持自主呼吸和血

压，必须用呼吸机、药物才能维持。而植物状态脑干功能基本保存，可保持自主呼吸和血压。

⑶闭锁综合征：病人桥脑基底部损伤致其以下双侧锥体束损害，除眼睛能活动外，随意运动丧失，但意识完全清醒，能用眼球垂直运动或睁闭眼示意。

⑷最低意识状态：一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。

治疗中的困惑和分歧

应该讲对于植物病人的唤醒和脑功能复苏困难重重。脑组织和神经细胞是整个身体中对缺血最敏感，在遭受完全缺血4～5分钟后，就会出现脑损伤，大脑皮质的耐受性最差，其中额叶受累最早、最重，其次是顶叶、枕叶、颞叶；小脑、延髓、脊髓对缺血缺氧的耐受性依次增强。过去认为，神经细胞在发育成熟后不能再繁殖或再生。但实际情况是近年来有一些新的发现：脑组织可以①通过DNA的修复而再生。②灭活神经轴索生长抑制物。③其他途径等，在某种程度上恢复并不是不可能

的。

临床大量观察证明，有相当一部分PVS病人在1～2年内恢复了意识，我们认

为是在很多昏迷和植物生存的病人脑组织和神经细胞在遭受缺血缺氧的打击下，有些神经细胞凋亡也就是死亡了，这一部分就像我们在生活中看到的已经枯死的树木，我们再怎么努力的护理、治疗、浇水、施肥，都是无济于事的；而还有更多的神经细胞和脑组织是在缺血缺氧下出现了功能障碍，这一部分就像我们在生活中看到的已经枯萎还没有死亡的树木，如何尽快通过合理的治疗使它们恢复功能，也就是通过我们护理、治疗、浇水、施肥，还有恢复转轨的可能，如果处理不当，也会加快其死亡。

日本大阪大学医院在对受伤后1个月进入“植物人”状态的治疗病人统计后发现，开始医护人员曾认为只有20%“植物人”可以恢复意识，但长达7年的随访结果显示

这一比例高达60%，说明大多数昏迷病人是有希望苏醒的。

美国对此类病人治疗上不甚积极，最多只采用一些维持生命的措施和家人经常性

的床边呼唤。日本相对较积极，详细制定了每日每时护理，开展了深部脑刺激等多种方法。

我国的手段可谓多种多样，如小脑顶核电刺激、高颈髓电刺激、周围神经电刺激；声、光、电、磁刺激；高压氧、中西药、针刺、按摩等。但每种方法都有其适应症，要根据患者经济承受能力，即要么在家进行一般治疗和护理，要么在医院进行高一

级促醒和康复治疗。

目前，我国对长期昏迷或植物状态患者的催醒治疗和康复方面仍然认识不足，也投入不够，国内治疗持续性植物状态被积极采用的方法有：运用对脑神经有营养作用的药物、中医药中的针灸和芳香通气的药物、电刺激、高压氧、音乐疗法等。 主要依据是大脑具有原先没有认识到的修复能力。对昏迷患者提倡进行高强度多种感觉刺激，相信这种措施将可以刺激大脑的网状激活系统。网状激活系统主要与催醒和觉醒有关系，通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、温度、本体感觉、视觉和听觉等起反应。希望这种强刺激将有助于患者觉醒，重复的刺激有助于训练大脑原先处于“休眠”状态的部分功能。

治疗植物人的困惑在于：能否对昏迷和植物生存的预后做一个相对准确的评估，这无论是对病人本身、病人家庭、社会都是至关重要的。通常，我们是通过病人对治疗的反应情况来评估的，评估方法有直接病人观察和客观评估，

我们的治疗思路和方法
近来，根据我们多年对昏迷和植物生存病人的治疗经验，在原有国内治疗基础上，提出“尽力、尽早、尽快挽救丧失正常功能还没有凋亡（死亡）的脑组织和神经细胞，为他们的生理修复和功能恢复创造良好的环境和条件。”根据这个思路，我们对每一个病人都认真分析植物人不醒的原因，逐渐发现和认为到：合并有脑积水、脑水肿者；颅内压增高者；脑脊液循环不畅者；脑萎缩,脑室扩大顺应性减低者；大脑皮层萎缩者；合并有癫痫持续状态者；脑部损伤范围较大者；肢体肌张力高，甚至痉挛者；在昏迷期间早期使用高压氧舱治疗，没有掌握好高压氧舱治疗的适应症者；合并有脑干挫裂伤及中枢性高热者等等，这些都是影响病人脑组织功能恢复、病人清醒的障碍，我们对不同病人情况要采用不同的治疗方案和措施，其中也包括有效的外科手术治疗措施。

总的治疗思路是：采用中枢性和周围性相结合；内科药物和外科手术相结合的治疗手段，通过增加对颅内脑组织的供血供氧，改善病人脑皮层微环境,促进神经细胞修复和功能恢复，通过解除四肢肌张力，纠正脑水肿、脑积水，调整脑内压，防治癫痫和并发症的出现，为病人的清醒创造良好的条件，同时，结合国内常用的其他治疗手段,制定整体综合性的治疗方案，逐渐完成植物人患者重建意识，语言、吞咽、意识、行走及记忆力等多项功能的恢复。这种治疗思路已与传统的治疗思路有本质的区别，有效率和治愈率明显提高。研究发现治疗的关键在于能否为脑组织和神经细胞恢复创造一个良好内部微环境；能否通过增加对大脑的供血供氧来提高脑组织和神经细胞的代谢功能，为脑组织提供更多的营养物质，带走更多的代谢废物。由此可见，仅仅依靠单纯用一种或两种治疗方法对治疗植物人患者是无济于事的。

可先将植物人根据脑损伤性质分型：如脑外伤型、脑血管病型、缺血缺氧脑病型、中毒型、大脑皮质损伤为主型、脑干损伤为主型、广泛轴索损伤型。然后进行基础

治疗：通过手术、药物、高压氧、体外反搏以增加脑供氧供血。治疗中施行个体化方案，如对脑外伤、神经轴索损伤型，增加电磁刺激神经。对脑干损伤型给予高压氧增加刺激疗法。对广泛大脑皮层损伤早期用高压氧会使皮层血管收缩，减少脑皮层供血，所以采用交感神经网剥脱术、药物、体外反搏、电刺激等措施。实行西医为主，中医为辅的中西医相结合原则。

我们认为对于PVS既不必悲观失望，也不能因苏醒率较高而盲目乐观。另外要关注治疗的时间窗，所有病人伤后的早期治疗，每一步都关乎病人未来的预后，避免长期使用不当的促醒手段。目前认为，脑外伤一年内、缺血缺氧性脑病3个月有苏醒的可能，有积极治疗的价值，而变性或代谢性或神经系统发育异常所致的植物人意识恢复可能性小。结合国内外近10年研究判断救治的标准，对于已无苏醒可能又病情平稳的植物人可降低治疗水平，给予营养和护理基本治疗，维护病人生命。

魏麟 山东省千佛山医院神经外科

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