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医学科普

颈交感神经网剥脱术促醒植物生存患者

发表者:魏麟 1090人已读

颈交感神经网剥脱术促醒植物生存患者

1972年Jennett和Plum首次提出“持续性植物状态”(PVS)这一概念。PVS在我国被译成“植物人”。PVS的病因可分为急性脑损伤、变性及代谢性疾病、发育畸形三类。最常见的是脑外伤和缺血缺氧性脑病,变性疾病如帕金森病、阿茨海默病的终末期也可出现,或发生于无脑畸形等发育畸形。PVS在美国大约有1~2.5万名成人和0.4~1万名儿童患者,在我国粗略估计可能在5~7万人之间。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)神经外科魏麟

1994年美国多学科PVS研究组提出的“植物状态”(VS)新概念是:“患者完全失去对自身及周围环境的认知,有睡眠-醒觉周期,丘脑下部及脑干的自主功能完全或部分保存”。此种状态可以是短暂的,是急性或慢性严重脑损伤恢复过程中的一个阶段,也可以是永久性的。VS也可能是神经系统某些变性或代谢性疾病或先天性畸形不断进展的结果。急性外伤性或非外伤性脑损伤后1个月的VS即可诊断为PVS,而变性或代谢性疾病或发育畸形所致的植物状态,必须持续1个月以上才能诊断为PVS.但日本学者大多主张以3个月为界限。

   多数学者认为,VS的诊断主要根据临床表现,客观检查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作为辅助参考。1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准:⑴认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令;⑵保持自主呼吸和血压;⑶有睡眠-醒觉周期;⑷不能理解和表达语言;⑸能自动睁眼或在刺激下睁眼;⑹可有无目的性眼球跟踪运动;⑺丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS.应该讲对于植物病人的唤醒和脑功能复苏困难重重。脑组织和神经细胞是整个身体中对缺血最敏感,在遭受完全缺血4~5分钟后,就会出现脑损伤,大脑皮质的耐受性最差,其中额叶受累最早、最重,其次是顶叶、枕叶、颞叶;小脑、延髓、脊髓对缺血缺氧的耐受性依次增强。过去认为,神经细胞在发育成熟后不能再繁殖或再生。但实际情况是近年来有一些新的发现:脑组织可以①通过DNA的修复而再生。②灭活神经轴索生长抑制物。③其他途径等,在某种程度上恢复并不是不可能的。

临床大量观察证明,有相当一部分PVS病人在1~2年内恢复了意识,我们认为是在很多昏迷和植物生存的病人脑组织和神经细胞在遭受缺血缺氧的打击下,有些神经细胞凋亡也就是死亡了,这一部分就像我们在生活中看到的已经枯死的树木,我们再怎么努力的护理、治疗、浇水、施肥,都是无济于事的;而还有更多的神经细胞和脑组织是在缺血缺氧下出现了功能障碍,这一部分就像我们在生活中看到的已经枯萎还没有死亡的树木,如何尽快通过合理的治疗使它们恢复功能,也就是通过我们护理、治疗、浇水、施肥,还有恢复转轨的可能,如果处理不当,也会加快其死亡。

  我们的治疗思路和方法
   近来,根据我们多年对昏迷和植物生存病人的治疗经验,在原有国内治疗基础上,提出“尽力、尽早、尽快挽救丧失正常功能还没有凋亡(死亡)的脑组织和神经细胞,为他们的生理修复和功能恢复创造良好的环境和条件。”根据这个思路,我们对每一个病人都认真分析植物人不醒的原因,逐渐发现和认为到:合并有脑积水、脑水肿者;颅内压增高者;脑脊液循环不畅者;脑萎缩,脑室扩大顺应性减低者;大脑皮层萎缩者;合并有癫痫持续状态者;脑部损伤范围较大者;肢体肌张力高,甚至痉挛者;在昏迷期间早期使用高压氧舱治疗,没有掌握好高压氧舱治疗的适应症者;合并有脑干挫裂伤及中枢性高热者等等,这些都是影响病人脑组织功能恢复、病人清醒的障碍,我们对不同病人情况要采用不同的治疗方案和措施,其中也包括有效的外科手术治疗措施。

总的治疗思路是:采用中枢性和周围性相结合;内科药物和外科手术相结合的治疗手段,通过增加对颅内脑组织的供血供氧,改善病人脑皮层微环境,促进神经细胞修复和功能恢复,通过解除四肢肌张力,纠正脑水肿、脑积水,调整脑内压,防治癫痫和并发症的出现,为病人的清醒创造良好的条件,同时,结合国内常用的其他治疗手段,制定整体综合性的治疗方案,逐渐完成植物人患者重建意识,语言、吞咽、意识、行走及记忆力等多项功能的恢复。这种治疗思路已与传统的治疗思路有本质的区别,有效率和治愈率明显提高。研究发现治疗的关键在于能否为脑组织和神经细胞恢复创造一个良好内部微环境;能否通过增加对大脑的供血供氧来提高脑组织和神经细胞的代谢功能,为脑组织提供更多的营养物质,带走更多的代谢废物。由此可见,仅仅依靠单纯用一种或两种治疗方法对治疗植物人患者是无济于事的。

对于任何原因引起脑组织局部缺血缺氧,导致微循环障碍,以及病变组织缺少与正常脑组织一样的使用性锻炼,出现废用性萎缩所致。大脑是人体对缺血缺氧最敏感的组织,脑功能的正常发挥主要取决于脑微循环的灌注情况。对增加脑供血供养的治疗有很多,如扩张血管药物、降低血液黏滞度、提高红细胞的携氧变形能力等等,在外科治疗方面,我们可以通过颈交感神经网剥脱术来增加对脑组织的供血供氧。

颈内、外动脉是由交感神经的节后纤维所支配,交感神经网位于颈动脉的外膜疏松结缔组织内,一般来说,躯体神经可以在人的意志支配下管理骨骼肌的活动,而植物神经的活动则不受人的意志直接支配,人们不能随意地调节与控制自己的运动。当受到各方面的外界刺激交感神经兴奋时,颈动脉收缩,血液阻力加大,相应支配侧的脑供血减少,从而使脑细胞处于缺血缺氧状态,影响脑组织的代谢,加重脑组织的功能障碍。颈总动脉周围交感神经网剥脱切除术治疗昏迷和植物人的机理可能是交感神经切除后,血管扩张,血流量增加,脑组织微循环缺血状态改善,并促进侧支循环的建立,使处于临界状态的脑细胞功能得以恢复,达到治疗的目的。脑血流图检查结果显示:手术侧动脉扩张,血流量增加。脑供血改善后,大脑皮层兴奋性提高,皮层功能改善,从而促进病人的清醒,脑血流波幅明显改善,也充分证实了这一点。

 

魏麟 山东省千佛山医院神经外科       

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发表于:2011-05-01 01:18

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