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围套式微血管减压术治疗颅神经疼痛

发表者:魏麟 785人已读

三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛等是常见的颅神经疾病,目前微血管减压术已成为治疗的成熟手段。但各家报道的远期复发率有较大差异,介于3%~30%之间。 究其原因,我们认为主要是与减压的彻底性和有无责任血管残留有关。 我们采用采用“围套式减压”治疗上述疾病已经过千例,80%的病人经过随访,二年复发率低于3%。 山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)神经外科魏麟

1.手术方法 下面以三叉神经痛者为例介绍。耳后横切口,沿乳突尖上2横指处与枕外粗隆连线平行切开长约4~5cm,注意不要切断枕大神经与枕动脉。开骨窗3cm×3cm,其上外侧要充分显露横窦与乙状窦的起始部,Y形、形或+形切开硬脑膜并悬吊。以下操作均在手术显微镜下进行,放大4~10倍。棉片保护小脑半球后并将其牵向后内侧,探查桥小脑角,找到岩静脉,一般不需要暴露外侧的面听神经,如暴露则要用棉片保护之,必要时小心电凝并切断岩静脉,再深入约0.5cm即可找到三叉神经及其周围“责任血管”,根据三叉神经与血管的关系,可简单分为两种类型:贯穿型与非贯穿型;贯穿型指血管贯穿并压迫神经;非贯穿型指“责任血管”直接接触、压迫或粘连包绕三叉神经根。对于动脉或较粗的静脉要小心使之与三叉神经分开,不可误伤或切断而招致严重后果,对细小静脉则小心分开后电凝并切除与三叉神经并行的部分。最后进行神经血管减压。减压材料有涤纶片和Teflon毡两种,减压前将其撕成丝状,以利于自神经和血管之间插入。对非贯穿型的病人,将减压材料自血管与神经根之间由后方插入并包绕三叉神经根一周后前后两断端对合,此法称为“围套式减压”;对贯穿型病人,则要沿神经长轴切开神经根,尽可能将血管推向三叉神经根远端,离三叉神经感觉根进入脑干处0.5cm以上,最好达近硬脑膜处,再行“围套式减压”。

同样采用“围套式减压”治疗面肌痉挛和舌咽神经痛。不同之处在于:1.手术切口可稍低一些,骨窗不必暴露横窦下缘;2.其周围解剖结构与三叉神经处不同;3.不必切断岩静脉;4.“责任血管”多数不同;5. 贯穿型血管压迫的情况可不同,在三叉神经痛病人中血管多自感觉根中穿过并造成压迫,而在面肌痉挛病人中,血管多在面神经与听神经之间贯穿并造成压迫。

结果

1.术中发现压迫神经的血管 (1)压迫三叉神经感觉根的血管:小脑上动脉75.49%,小脑前下动脉7.79%,基底动脉1.10%,动静脉混合压迫10.04%,小脑后下动脉0.96%,静脉(1~3条)3.39%;(2) 压迫面神经的血管:小脑前下动脉55.60%,小脑后下动脉31.12%,椎动脉12.45%;(3) 压迫舌咽神经的血管:小脑后下动脉71.42%,椎基底动脉28.58%。

2. 术后疗效 三叉神经痛中,当日止痛者占98.90%,其他病人疼痛均明显减轻。面肌痉挛,立即控制症状者84.23%,术后2~4周抽搐消失者26例10.79%。舌咽神经痛当日止痛95.24%。

 常见致病原因:

动脉、静脉或动静脉混合压迫

引起原发性三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的主要原因为动脉、静脉或动、静脉混合压迫有关颅神经导致的。其中动脉或静脉均可为一条或多条,且可粗可细。有的动脉可贯穿神经根并压迫或刺激神经根而致病,因此被称为“贯穿型”,有的静脉可很细并贴附在神经根表面,甚至在手术时被忽略,有的静脉走行于神经干内。

 将“责任血管”分为贯穿型和非贯穿型,便于叙述病情,有利于进一步探讨致病原因,术中对“责任血管”采取不同的减压方式。

致病基础:“敏感区”的存在

血管压迫颅神经导致颅神经疾病的结构基础是颅神经进出脑干区(root entry or exit zone)存在“敏感区”。众所周知,颅神经进出脑干区是中枢和周围髓鞘的移行区,缺乏雪旺氏细胞的包裹,其长度在第五、七和九颅神经大约为5~10mm,对波动性刺激特别敏感,故称为“敏感区”。血管压迫刺激该区即可引起颅神经疾病,而压迫刺激“敏感区”以外的区域则不引起颅神经疾病。

常用的减压方法

神经血管减压术实行初期一般采用肌肉或明胶海绵等垫在血管与神经之间进行减压,后由于发现肌肉或明胶海绵等可被吸收而导致疾病复发,故而改为用涤纶片或Teflon毡垫进行减压。我们开展此手术初期也曾应用相似的方法,但很快我们就认识到“敏感区”的存在是致病基础,而改为应用涤纶片或Teflon毡进行“围套式减压”。亦有的作者将减压材料放置在“责任血管”于脑干之间。

“贯穿型”血管压迫的处理

对贯穿型病人,沿神经长轴切开神经根,尽可能将血管推向神经根远端,离神经根进出脑干处0.5cm以上,最好达近硬脑膜处,即使“责任血管”远离“敏感区”,再行“围套式减压”。此类病人经以上处理后疼痛均消失,且经随访未见复发。

复发的原因

一般认为,术后一年症状再现才能称为复发,因为单纯对颅神经进行操作即可使症状消失0.5~1年。各家报道的远期复发率有较大差异,介于3%~30%之间。复发的常见原因为:遗漏“责任血管”,特别是静脉和小动脉;减压用的肌肉、明胶海绵被吸收;减压片移位或减压位置不当;“责任血管”移位致再压迫;新的“责任血管”(动脉及/或静脉)导致压迫;静脉再生;减压片与三叉神经根粘连、减压片压迫神经根或导致肉芽肿形成等。对复发病例,因复发后疼痛均较术前为轻,服用卡马西平或合用苯妥英钠可较好控制疼痛发作而无再手术病例,因此有些复发病例的复发原因尚不清楚。但复习三叉神经痛病人的病历发现,这些复发的病例的“责任血管”均为静脉或动静脉。这与Burchiel KJ等的结果一致。而面肌痉挛和舌咽神经痛病人的“责任血管”均为动脉。另外,再次手术的效果比初次手术要差。

围套式减压的优缺点

围套式减压法首先可以把整个“敏感区”全部包绕起来,并且固定确实,从而可以避免减压片移位而导致“责任血管”重新压迫,也可避免“责任血管”移位致再压迫或新的“责任血管”导致压迫,还可避免静脉再生后长入减压片之下而导致复发;而且在行围套式减压时需要将减压材料自神经根的一侧插入,绕过神经根背侧再自另一侧拉出,在这个过程中尚可发现被神经根挡住的未被发现的“责任血管”,从而也有利于提高成功率,减少复发率。另外,用的是涤纶片或Teflon毡作为减压材料,故不易被吸收,亦可减少复发。

此法的缺点,在术中在行围套式减压时,由于操作空间很小,为保留岩静脉,如果操作者对解剖不熟悉或显微外科技术不熟练,较易损伤岩静脉而致出血,在止血时可能会损伤其它神经;另外,行围套式减压时,要在神经根周围进行较多操作,如技术不熟练,会致有关神经受损而出现面部麻木、咀嚼肌无力、轻度面瘫、听力下降、声音嘶哑等;还要注意不要将减压片剪的太短,不要对神经根造成挤压。

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发表于:2010-04-26 15:48

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