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医学科普

神经根型颈椎病

发表者:魏麟 2347人已读

 

中文名:神经根型颈椎病 英文名:nerve root type cervical spondylopathy  

概述: 本型亦较为多见,因单侧或双侧脊神经根受刺激或受压所致,其表现为与脊神经根分布区相一致的感觉运动及反射障碍,预后大多较好鶒。 流行病学: 无相关资料 病因: 髓核的突出或脱出,后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎,钩椎关节的骨刺形成,以及相邻的三个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方小关节)的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外根管的狭窄、根袖处的粘连性蛛网膜炎和周邻部位的炎症与肿瘤等亦可引起与本病相类同的症状。 发病机制: 由于本型的发病因素较多,病理改变亦较复杂,因此视脊神经根受累的部位及程度不同其症状及临床体征各异如果以前根受压为主则肌力改变(包括肌张力降低及肌萎缩等)较明显;以后根受压为主者则感觉障碍症状较重。但在临床上两者多为并存,此主要是由于鶒在狭小的根管内,多种组织密集在一起,大家都难有退缩的余地。因此,当脊神经根的前侧受压时在根管相对应的后方亦同时出现受压现象。其发生机制,除了由于作用力的对冲作用外,也是由于在受压情况下局部血管的淤血与充血所致,彼此均受影响。因此,感觉与运动功能障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感,因而感觉异常的症状会更早地表现出来。本型颈椎病引起各种临床症状的机制有三:一是各种致压物直接对脊神经根造成压迫牵拉以及局部继发的反应性水肿等,此时表现为根性症状;二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末梢支而表现出颈部症状;三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调,以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连产生症状(例如受累椎节局部及相互依附的颈长肌、前斜角肌和胸锁乳突肌等均参与构成整个病理过程的一个环节)。 实验室检查: 无相关实验室检查。 其它辅助检查: 视病因不同,X线平片所见各异,一般表现为椎节不稳(梯形变)、颈椎生理曲度消失、椎间孔狭窄及钩椎增生等异常现象中的一种或数种。MRI检查可显示椎间盘变性和髓核后突髓核甚至可突向根管、椎管内,且大多偏向患侧。CT检查对软组织鶒的显示欠清晰一般多不选用。 临床表现: 1.颈部症状 视引起根性受压的原因不同而可轻重不一。主要因髓核突出所致者,由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位,颈椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳性,且这些表现尤以急性期为明显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者,则颈部症状较轻微,甚至可无特殊发现。2.根性痛 最为多见,其范围与受累椎节的脊神经根分布区域相一致(图1)。此时必须将其与干性痛(主要是桡神经干、尺神经干与正中神经干)和丛性痛(主要指颈丛、臂丛和腋丛)相区别。与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍,其中以手指麻木、指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见。3.根性肌力障碍 以前根先受压者为明显早期肌张力增高,但很快即减弱并出现肌萎缩。其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组。在手部以大、小鱼际肌及骨间肌为明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必要时可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴别。4.腱反射改变 即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常(图2)早期呈现活跃,而中、后期则减退或消失,检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射,如伴有病理反射,则表示脊髓同时受累。5.特殊试验 凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性(图3)尤其是急性期及以后根受压为主者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例;而因钩椎增生所致者大多为弱阳性;因椎管内占位性病变所引起者大多为阴性。 并发症: 无相关资料。 诊断: 主要依据以下五点:1.具有较典型的根性症状 包括麻木及疼痛等,且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致2.压颈试验与上肢牵拉试验 多为阳性,痛点封闭无显效,但诊断明确者勿需做此试验3.影像学检查 X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见,MRI检查可清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核的突出与脱出、脊神经根受累的部位与程度等。4.一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一致5.除外诊断 应除外颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等),胸腔出口综合征,腕管症候群,尺神经、桡神经和正中神经损伤,肩关节周围炎,网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。 鉴别诊断: 颈脊神经共有8对,并支配不同部位,因此当其受累时,视受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上以颈5~8脊神经根受累较多,故以此为重点对易混淆的伤患提出鉴别。1.尺神经炎(1)概述:尺神经由颈78和胸1脊神经参与组成。本病以高龄及肘部陈旧性损伤者为多见,其中伴有肘关节外翻畸形者发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆(图4)。(2)鉴别要点:①肘后尺神经沟压痛:位于肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛,且可触及条索状的变性的尺神经。②感觉障碍:其感觉障碍分布区较第8颈神经分布区为小,前臂尺侧多不波及。③对手部内在肌的影响:尺神经严重受累时常呈典型的“爪形手”(图5);腕部尺神经管的Tinel征多为阳性(图6)。主要是因为骨间肌受累,使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致,尤以环指及小指为明显④影像学改变:可参考X线平片(尺神经炎患者的颈部X线片多属阴性,但肘关节部X线片,尤其是伴有畸形者可能有阳性所见)、病史及既往史等2.正中神经受损(1)概述:正中神经由颈7和胸1脊神经参与构成,其受损多因外伤或纤维管道受卡压所致前一种因素在外伤当时即可诊断,勿需鉴别而后者则易与第7颈脊神经根受压者相混淆,需认真鉴别。(2)鉴别要点:①感觉障碍:如图7所示,其感觉障碍分布区主要为背侧指端及拇、示、中指掌侧处,而前臂部则多不波及。②肌力改变:手部肌力减弱,外观呈“猿手”畸形主要是因大鱼际肌萎缩所致(图8)。③自主神经症状:因正中神经中混有大量交感神经纤维,因此手部的血管、毛囊等多处于异常状态,表现为潮红、多汗等,且其疼痛常呈烧灼样痛④反射:多无影响;但当颈7脊神经受累时,肱三头肌反射可减弱或消失。3.桡神经受损(1)概述:桡神经系由颈5~7和胸1脊神经所组成鶒。它在上臂位于肱骨干桡神经沟内,紧贴骨面走行,易因肱骨干骨折而受累。外伤所致的桡神经损伤易于鉴别,如系纤维粘连、局部卡压等因素所致者则需与第6颈脊神经受累相区别。(2)鉴别要点①垂腕征:为桡神经受损所特有的症状,主要因腕伸肌及指伸肌失去支配所致。高位桡神经受累者,伸肘功能亦受影响。②感觉障碍:如图9所示。其与第6颈神经受累不同的是,感觉障碍区主要为除指端以外的手背侧(拇指、食指、中指)及前臂背侧,而拇指和食指掌侧不应有障碍。③反射改变:多无明显影响而颈6脊神经受累者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失(早期亢进)。④其他:尚可参考病史局部检查及X线平片所见等。4.胸腔出口综合征(1)概述:胸腔出口综合征(thoracicoutletsyndrome,TOS),又称胸腔出口狭窄症,在临床上较为多见,可直接压迫臂丛下干,或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使颈脊神经前支受累,以致引起上肢症状,多以感觉障碍为主,并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等本病主要包括以下三种类型,即前斜角肌症候群、颈肋(或第7颈椎横突过长)综合征和肋锁综合征。此三者虽有区别,但均具有相似的特点,并以此与神经根型颈椎病相鉴别。(2)鉴别要点:①臂丛神经受累:主要为臂丛的下干临床常表现为:自上臂尺侧向下延及前臂和手部尺侧的感觉障碍,以及尺侧腕屈肌、指浅屈肌和骨间肌受累(图10)。   ②胸腔出口局部体征:患侧锁骨上窝处多呈饱满状,检查时可触及条索状的前斜角肌或骨性颈肋,用拇指向深部加压时(或让患者做深吸气运动),可诱发或加剧症状。③Adson征:多属阳性。即让患者端坐头略向后仰深吸气后屏住呼吸将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌,略给阻力另一手摸着患侧桡动脉,如脉搏减弱或消失则为阳性。此为本病的特殊试验。④其他:包括影像学改变等。本病时,X线平片多有阳性所见必要时做CT或MRI检查等均有助于二者的鉴别。此外,本病压颈试验阴性,棘突及颈椎旁多无压痛及其他体征,因此,二者不难鉴别5.腕管症候群(1)概述:腕管症候群主要系正中神经通过腕管时受压所致在临床上亦较多见,尤以中、老年人及腕部外伤后者多发(2)鉴别要点:①手腕中部加压试验:即检查者用手压迫或用中指叩击患者手腕(掌侧)中部,相当于腕横韧带的近侧端处,如出现拇指、食指、中指麻木或刺痛时,即属阳性,具有诊断意义(图11)②腕背伸试验:即让患者将患侧腕关节向背侧伸展,持续0.5~1min,如出现拇、示、中指麻木或刺痛症状即属阳性亦具有诊断意义。③封闭试验:用1%普鲁卡因1~2ml对腕部痛点局部封闭,如有效,则属阳性。④其他:本病时具有远位正中神经末梢的感觉障碍症状(表现为拇指、食指中指指端麻木、感觉过敏或刺痛),颈部X线片无相应的改变,神经根型颈椎病诸试验均属阴性,必要时可参考MRI检查结果等。6.肩关节周围炎及其他肩部疾患(1)肩关节周围炎:不仅需与颈型颈椎病鉴别,亦应与神经根型颈椎病相区别。除前节中所述的特点外,本病不具有脊神经的根性症状,故易鉴别。但应注意,在临床上可遇到某些颈椎病病例同时伴有肩关节周围炎症状者在治疗后(例如牵引或手术疗法),其肩部症状可随颈椎病的其他症状一并消失,此主要是由于颈5~7脊神经受累后通过腋神经波及肩部所致。(2)其他肩部疾患:包括肩关节撞击症、肩袖病变、肩关节退变及肩关节不稳症等,均应与神经根型颈椎病相鉴别。主要依据临床检查及影像学结果,一般不难鉴别。对个别确诊困难者,可通过封闭疗法判定7.椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及其附近的肿瘤,包括硬膜囊侧方、根管及其相邻组织(以骨组织为主)的肿瘤,均可引起根性痛。其中以转移性者为多见且可同时波及脊神经根与颈丛或臂丛,引起形形色色的根性或丛性症状。因此,除常规对锁骨上窝及颈肩部进行视诊与触诊检查外,对有异样感者应以肩颈部为中心行X线CT及MRI检查,以防漏诊或误诊。8.其他 除以上伤患外,尚应注意与周围神经炎、脊髓空洞症、风湿病、网球肘(肱骨外上髁炎)、肱二头肌腱鞘炎及心绞痛等疾患相鉴别。 治疗: 1.非手术疗法 各种有针对性的非手术疗法均有明显的疗效,其中尤以头颈持续(或间断)牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法按摩亦有一定疗效但应轻柔,切忌因操作粗暴而引起意外,推拿及推搬不宜选用。2.手术疗法 凡具有以下情况者可考虑手术:(1)经正规非手术疗法3个月以上无效临床表现、影像学所见及神经学定位相一致。(2)有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈。(3)虽非手术疗法有效,但由于症状反复发作影响工作学习和生活。术式以颈前路侧前方减压术为宜,不仅疗效佳,且对颈椎的稳定性影响不大。对伴有椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术将椎节撑开及固定融合(图12)。通过切开小关节达到减压目的的颈后路术式虽有疗效(图13),但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已逐渐为大家所放弃。亦可通过椎板切除从后方切除或刮除椎体侧后方的骨性致压物(图14)但此种术式难度较大,且易误伤,非有经验者不应选用。 预后: 1.因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发者。2.髓核脱出已形成粘连者则易残留症状。3.因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意如病程较长,根管处已形成蛛网膜下隙粘连时,则易因症状迁延而使疗效欠满意。4.因骨质广泛增生所致的根性痛者不仅治疗复杂,且预后较差。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)神经外科魏麟

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发表于:2010-04-27 15:00

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