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快速细孔钻颅脑室置管引流术治疗脑室出血3571例临床分析

发表者:魏麟 3290人已读

魏麟 李刚  金澎 王成伟 费昶 王道奎 王宝安 徐东方潘树茂 辛昌明 刘广存王吉华 杜继海 谢波 张庆林

【摘要】目的:总结自1977年应用作者自主研发的快速细孔钻颅器钻颅脑室置管引流术治疗脑室出血的临床效果和经验体会,评估快速细孔钻颅器的性能及其推广应用。方法:对山东省13家省、市、县及县分院用上述方法治疗3571例脑室出血患者的临床资料进行总结分析,并于传统的Dandy’s钻颅器进行对比。快速细孔钻颅勿需头皮切口、不用吸引器、电凝止血和特殊照明,只用钻头戳穿头皮、钻透颅骨和硬膜,置入引流管缝扎1针固定,一人在床边5分钟左右即可完成;而传统的Dandy’s钻颅必须三人在手术室完成,需要二十余道操作程序,加上接送病人的时间至少需要60分钟以上。结果:3571例患者的治愈率27.1% 、好转率49.1%、死亡率23.8%。快速细孔钻颅器在操作程序、技术性能、手术条件和人员耗时等方面明显优于Dandy’s钻颅器。结论:快速细孔钻颅器极大地简化了操作程序,节省时间,为抢救重症患者赢得时机,是提高疗效降低死亡率的关键,35年的临床实践证明,对需要施行脑室体外引流抢救的重症患者,快速细孔钻颅技术明显优于传统的Dandy’s钻颅术,是治疗此类疾病的有效方法。山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)神经外科魏麟

【关键词】快速细孔钻颅  脑室出血,脑室引流,

脑室出血(intraventricular hemorrhageIVH)是急性出血性脑血管意外中常见的严重疾病,其死亡率高达50%以上1-3,作者自19776月在原山东医学院附院神经科抢救一名已发生晚期脑疝的脑室出血患者,在床边使用快速细孔钻颅器侧脑室额角置管引流,使病人转危为安(典型病例),此后该技术逐渐在山东推广应用。现将山东省13家医院3571例临床资料进行回顾性分析见表1,总结快速细孔钻颅脑室置管引流治疗脑室出血的经验体会,并与传统的Dandy’s钻颅技术从操作程序、技术性能、手术条件和人员耗时等方面进行对比,结果显示本钻颅技术明显优于传统的Dandy’s钻颅技术,是治疗脑室出血——特别是重症脑室出血的有效方法,现总结报道如下:

 

资料与方法

一、一般资料

本组病人共3751例,其中男2059例,女1512例,男女比例为1.35﹕1;年龄43天-97岁,平均58.3岁;常见出血原因是高血压脑出血、动脉瘤及AVM破裂出血、颅脑外伤、烟雾病等见表2,发病和入院时主要症状与临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、神经功能缺失等(症状和体症)。

1山东省13家医院脑室出血患者分布

        

开展时间

男(%

女(%

例数

小计

年龄

范围(岁)

平均

年龄(岁)

单侧

穿刺(%

双侧

穿刺(%

山大齐鲁医院

1977

64158.9

44841.1

1089

91-7

43.4

51146.9

57853.1

青岛大学附院

1980

29163.0

17137.0

462

90-7

45.3

26156.5

20143.5

省千佛山医院

1993

14755.8

11844.2

265

97-11

55

11242.3

15357.7

山大第二医院

1997

8459.2

5840.8

142

89-8

45.6

8761.3

5538.7

临沂人民医院

1978

7459.7

5040.3

124

86-43d

54

11290.3

129.7

潍坊人民医院

1979

140(54.5)

117(45.5)

257

74-21

36

176(68.5)

8131.5

淄博第一医院

1992

7760.2

5139.8

128

81-20

63

8868.8

40(31.2)

德州人民医院

1980

177(60.4)

116(39.6)

293

80-16

43.8

190(64.8)

103(35.2)

烟台毓璜顶医院

1980

147(54.4)

123(45.6)

270

80-17

56

162(60)

108(40)

泰安中心医院

1990

107(46.1)

125(53.9)

232

76-27

53

135(58.2)

97(41.8)

济南市立三院

1985

4956.3

3843.7

87

77-11

42.3

61(70.1)

26(29.9)

莒县人民医院

1994

98(53.6)

85(46.4)

183

84-11

59

123(67.2)

60(32.8)

荣成第二医院

1979

26(66.7)

13(33.3)

39

96-20)

62

27(69.2)

12(20.8)

合计

 

2059(57.8)

1512(42.3)

3571

97-43d

58.3

2045(57.3)

1526(47.7)

 

23571例脑室出血主要原因及其构成

 

出血原因

例数

构成比(%

高血压脑出血

2186

61.2

动脉瘤破裂

432

12.1

AVM破裂

199

5.6

颅脑外伤

243

6.8

烟雾病

58

1.6

其他原因

91

2.6

不明原因

362

10.1

二、手术方法

1. 传统Dandy’s钻颅和快速细孔钻颅侧脑室引流操作程序比较

传统Dandy’s钻颅侧脑室引流操作程序:

    ⑴局麻头皮切口→⑵切开头皮→⑶头皮夹止血→⑷电灼止血→⑸乳突拉钩牵开→⑹ 颅钻钻颅(上世纪八十年代前要更换不同钻头)→⑺冲洗骨末→⑻清除残存内板→⑼骨蜡止血→⑽电灼硬膜→⑾十字切开硬膜→⑿电灼皮层→⒀侧脑室置管→⒁缝合皮下、帽状腱膜(三针)→⒂缝合头皮(四针)→⒃固定引流管→⒄连接引流装置→⒅粘贴敷料。如果算上缝合针次、使用吸引器等操作程序在20个以上,手术耗时达40分钟左右,加上接送患者去手术室时间至少在60分钟以上,此外完成操作通常需要2名医生在1名护士协助下共同完成。

② 快速细孔钻颅侧脑室引流操作程序:

⑴局麻头皮穿刺点→⑵钻头戳穿头皮并一次性钻透颅骨、硬脑膜至皮层→⑶脑室置管→⑷缝扎一针固定引流管→⑸连接引流装置→⑹粘贴敷料。危重病人不必去手术室,低年住院医生一人在床边5分钟左右即可完成。从上述两种钻颅器械的操作程序、简易程度、手术条件、人员耗时和创伤大小等方面,快速细孔钻颅技术明显优于传统的Dandy’s钻颅技术。

2. 手术方法:

本组病例均采用快速细孔钻颅器完成,该钻颅器是张庆林、张成1963年提出原始构想和设计要求,与山东新华医疗器械厂合作,1964年研制成功并用于临床[5-7]

 额角穿刺以额部发际内或冠状缝前与中线旁各2~3cm作出标记;枕角穿刺以枕外粗隆上5-6cm,旁开矢状线3-3.5cm划出标记,局麻穿刺点成皮丘,用细孔钻颅器钻头(外径0.4-0.5cm)戳穿头皮全层后按置管要求方向钻颅,一次性钻透颅骨和硬脑膜,取带针芯引流管穿刺脑室,通常5分钟左右即可完成,脑室引流装置最高点位于侧脑室额角水平上10-15 cm。据病情可做双侧引流。一次性穿刺脑室置管成功的关键在于保证头皮戳孔与颅骨钻孔之间的一致性。在行颅骨钻孔时如有头皮滑动、移位造成不一致,是影响一次性穿刺成功的主要原因。

3、术后注意事项:

   术后应经常观察引流管的搏动情况来判断其是否通畅?如搏动消失引流管堵塞,可通过挤压、调整引流管,或用生理盐水冲洗以保证引流管的通畅;为动态观察脑室内出血量的变化以及有无新鲜出血,可定期复查CT并结合患者的临床表现判断治疗效果。每天引流量在200ml左右者大都效果良好,患者病情稳定好转后,应及时做病因检查,如排除动脉瘤、AVM破裂出血或肿瘤出血性卒中,无需进一步处理的患者一般引流5-7天。对于脑室内积血较多(脑室积血铸型)的患者,早期应用尿激酶有利于血凝块的分解、引流,也可以减少血凝块造成的引流管阻塞;一般用2-5ml 生理盐水溶解2~3万U尿激酶缓慢注入脑室后夹闭引流管,15-30分钟后放开引流,根据患者情况每天可重复操作3-5次。双侧脑室引流者拔管前应抬高引流瓶至额角上20cm,依据病情7~14天先后分侧拔除。本组患者引流最长时间为30天。

    

     本组3571例患者治愈969例,治愈率27.1% ;好转1752例,好转率49.1%;死亡850例,死亡率23.8%,统计显示死亡率高(>30%)的病例出血原因主要是脑干出血、动脉瘤破裂出血、血管畸形出血和丘脑出血见表3。

     主要并发症为:颅内感染167例,发生率4.5%;肺部感染109例,发生率3.1%;钻孔局部或(和)穿刺道出血55例,发生率为1.5%,未曾发生因钻孔穿刺置管出血需外科手术清除血肿的病例;上消化道出血37例,发生率1.0%;其他并发症15例,发生率0.4% 见表4。

 

3快速细孔钻颅治疗脑室出血转归及构成  4快速细孔钻颅治疗脑室出血并发症及构成

并发症

例数

构成比(%

颅内感染

167

4.5

肺部感染

109

3.1

穿刺出血

55

1.5

上消化道出血

37

1.0

其他

15

0.4

合计

385

10.5

 

转归

例数

构成比(%

治愈

969

27.1

好转

1752

49.1

死亡

850

23.8

合计

3571

100

 

XX,男,45岁,1976年曾因头痛、伴左侧肢体乏力,入院腰穿为血性脑脊液,诊断右侧基底节脑出血,神经内科保守治疗3周后症状明显改善出院。一年后劳动中又突然发病,症状体征和腰穿情况与1976年相似,诊断右侧基底节脑出血,行保守治疗3天后症状明显加重,左侧肢体完全瘫痪,昏迷逐渐加深,出现右侧瞳孔大于左侧、呼吸深慢等脑疝症状,急请神经外科会诊。因病情危重,未去手术室,作者一人立即在病床旁行快速细孔钻颅右侧脑室额角置管(3 min完成),测脑室压力为360 mm H2O3.53kPa),在流出60 ml均匀血性脑脊液后,患者呼吸、血压、脉搏逐渐稳定,昏迷变浅,瞳孔恢复正常,引流12 h后呼之能睁眼,24 h后神志清醒。脑室体外引流量150~200 ml/d4天后脑脊液明显变清,7天后拔管。为明确诊断,行右侧颈动脉穿刺脑血管造影,显示右侧后交通动脉瘤,建议手术治疗,被家属和患者拒绝。出院后患者可正常生活和劳动,1978年动脉瘤第3次出血,送急症室时已死亡。

 

    

2000Nieuwkamp[3]Medline19661月至199812月收录的有关IVH的文献进行回顾性分析,结果是保守治疗死亡率为78%,脑室体外引流加纤维蛋白溶解治疗可明显降低死亡率,即使如此,脑室体外引流治疗的死亡率也高达58%。本组3571例患者死亡率23.8%,明显低于Nieuwkamp等人的统计。

脑室出血尤其是重型脑室出血几乎都伴有不同程度的蛛网膜下腔出血(SAH[4],造成高死亡率和高致残率的主要原因是:第一,必将引起颅内压增高的恶性循环,最终形成脑疝而致命;第二,出血所产生或诱发释放的下列活性物质:五羟色胺、前列腺素、儿茶酚胺、血管紧张素、氧合血红蛋白、血管内皮素、钙离子、蛋白激酶C、血栓烷A2TXA2)以及P物质、组胺、丘脑下部渗出物、生物胺和多肽、脂肪过氧化物和自由基等,是引发早期或迟发性脑血管痉挛的重要因素;第三是脑水肿;第四是脑积水。能否尽早及时阻断或缓解上面四大病理过程,特别是第一和第二病理过程,是重型脑室出血患者能否得到挽救的关键。

典型病例报告是作者最早应用快速细孔钻颅脑室体外引流术治疗脑室出血病例,当时尚无CT帮助诊断,治疗带有盲目性,但立竿见影的疗效给作者留下深刻的印象,特别是CT临床应用后,为大量开展和普及这一技术治疗脑室出血和脑出血奠定了基础。对许多就诊时已呈深度昏迷、生命体征不稳定、GCS 6分以下的患者,经颅脑CT检查为脑室出血,已不具备查明病因的条件,应尽快采取有效措施降低颅内压阻断脑疝的恶性病理进展,使病人情况得以改善,为进一步诊断治疗创造条件,这也是作者48年前研发快速细孔钻颅器的初衷,本组病例中20%以上是此类特重型患者,由于快速细孔钻颅置管引流术赢得了时间、缓解了病情,为患者进一步查明出血原因和进行相关的处理创造了条件,这是保守治疗或应用传统的Dandy’s钻颅技术达不到的治疗效果。

应用快速细孔钻颅脑室置管引流治疗脑室出血的主要体会是:该技术在病人就诊的第一时间(最快者发病后30-40分钟),用最短的时间完成单侧或双侧脑室置管引流,达到廓清血性CSF,减少阻断产生诱发血管痉挛的各种活性物质,同时及时有效地阻止或缓解颅内压增高恶性循环引起脑疝的致命后果,使颅内压保持稳定在正常范围内,可少用或不用脱水药,尤其是对老年人可明显降低脱水药引起的并发症;同时引流后脑室内压力降低,而周边水肿脑组织的压力高,形成压力梯度,使脑组织的水肿液渗透至压力低的脑室内减轻脑水肿[9-10]1990年以来,应用尿激酶加快血凝块溶解,有利于引流管的通畅。上述作用是任何药物治疗和传统的必须去手术室才能完成的颅骨环钻引流术所无法达到的效果,这是提高治疗效果降低死亡率和致残率的关键。

从上世纪八十年代初,为促进脑脊液循环,使颅内、脊髓蛛网膜下腔的血性脑脊液得以廓清,在完成侧脑室引流病情稳定后,进行腰椎穿刺或腰大池置管引流术放出血性脑脊液,对减少脑积水、蛛网膜粘连和脑缺血、脑梗死等迟发性并发症的发生是有益的,但在腰蛛网膜下腔放出脑脊液前,必须将脑室引流管夹闭,以防空气逆流入脑室。

   对于破入脑室内的脑内原发出血灶大于40ml者且有明显神经功能缺损症状者,除给予脑室置管引流外,还可行快速细孔钻颅血肿区置管引流术,必要时可加用尿激酶引流,这样做的结果使开颅手术清除血肿的病例明显减少,并降低致残率。

     

           

1 Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al, Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis. Radiology. 1982;143:91–96

2 Woo D, Broderick JP: Spontaneous intracerebral hemorrhage: Epidemiology and clinical presentation. Neurosurg Clin N Am 2002;13:265–279

〔3〕. Nieuwkamp DJ, de Gans K, Rinkel GJ,et al, Treatment and outcome of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: a systematic review of the literature. J Neurol. 2000 Feb;247(2):117-21

〔4〕Hallevi H,Albright K,Aronowski J,et al,Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications. Neurology 2008; 70:848-852

5〕张庆林.神经科手册. 济南:山东人民出版社,1975.302-303

6〕山东医学院附属医院神经科.细孔钻颅器的动物实验和临床应用.中华医学杂志,197555641-643

7〕张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评.. 济南:山东科学技术出版社,2004.64-66

8〕张新延,张成,何守俭,等.脑室持续体外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志,1987,3(2)81-83

9〕张成,张庆林,张新延,等.脑室体外引流治疗脑室内出血. 中风与神经疾病杂志, 1984, 1 (4) : 201-203.

10〕曹美鸿. 神经外科学. 北京: 人民卫生出版社,2008 .77-78.

 

 

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发表于:2011-08-17 08:57

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