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特发性视神经炎对比敏感度检测的初步报告

发表者:魏世辉 4005人已读

视神经炎(optical neuritis,ON)属于神经眼科学的常见疾病,严重威胁患者视功能。部分病人在视力完全恢复后但仍感觉视物模糊或者伴有暗影等异常,我们采用评估视功能损害的最敏感的指标-对比敏感度(contrast sensitivity,CS)作为视神经炎后的检测手段(1),从对比敏感度的角度探讨视神经炎视力恢复后CS值的变化,以期揭示ON的临床演进规律。北京301医院眼科魏世辉

 

对象与方法

一、一般资料

从解放军总医院眼科已确诊为视神经炎的病人中收集符合进行对比敏感度检测的病例,自2008年9月至2008年11月共收集视神经炎病人22例,男性病人14例,占63.6%,女性病人8例,占36.4%。年龄最大47岁,最小7岁,平均年龄23.7岁。病程在15天~3年之间,其中双眼发病者6例,占33.3%,该组病人无多发性硬化及视神经脊髓炎的病例。同时期内收集我院健康体检门诊参加体检的、各项检查及生化结果基本正常的24名健康人作为正常对照组,其中男性14名,占69%,女性10名,占31%, 年龄最小10岁,最大45岁,平均年龄25.9岁。视神经炎组和正常对照组经统计学分析在性别、年龄、血压及眼压水平上无差异。

二、方法

1、病人遴选:入选条件包括(1)采用ETDRS标准视力表,所有病例远、近视力(裸眼或矫正视力)必须在1.0以上;(2)采用散瞳后间接眼底镜检查,选取无视网膜异常的病例作为入选对象。视乳头颜色无充血,全视网膜无血管白鞘及渗出;(3)眼压维持在20mmHg以下;(4)所有病例屈光介质无异常;(5)所有病例头颅及脊柱MRI检查未见脱髓鞘病灶等异常。

2、仪器:CSF 检查采用美国 Stereo Optical公司生产的Optec 6500型对比敏感度测试仪(FDA认证),分别进行白天环境无眩光条件下的 远、近距离对比敏感度的检测。该测试仪是在对比敏感度测试卡(Functional Acuity Contrast Test,F.A.C.T)的基础上改进而成,每张测试卡左侧排首标明A、B、C、D、E,分别对应1.5、3、6、12、18 c/d 5个空间频率。每空间频率9个图标,按照对比度由大到小的顺序排列,对应不同的敏感度值。条栅图有3种方向,即垂直、左斜及右斜。近距离测试图共3张,分别为1.5c/d、3和6c/d以及12和18c/d。远距离测试图共5张,即每个空间频率单独测试。远、近距离相同频率的条栅图方向排列的顺序相同。机舱内灯光流明保持恒定,不受外界光亮度的影响。

3、检查方法:检查前详细向受检者解释视标的辨认方法。受检者端坐于对比敏感度测试仪前,具有屈光因素者戴框架眼镜矫正。额头顶压上方按钮使检测舱内灯光点亮。检测者操纵控制器,依次进行右眼近距离、左眼近距离、右眼远距离、右眼近距离白天无眩光条件下的对比敏感度检测,都按频率由低到高的顺序进行。根据病人回答情况记录,对于回答错误较多者进行重新解释,必要时让受检者采用远望的方式休息5~10分钟,以得到充分的理解和配合,减少猜测和默记的可能。共测量三次,取其平均值作为最后结果。保存病人结果后在OPTEC 6500分析软件上进行评分,按此评分进行统计学分析。除了无法鉴别即分辨力为0得分均为0以外,其他数目的得分情况见下表。同样的辨别数目在不同频率的得分是不同的,所以数据为非正态分布除了与样本量有关外还与评分标准的状况有关。

     表1     不同空间频率下辨别不同数目视标得分对应表

 

1.5c/d

3.0c/d

6.0c/d

12c/d

18c/d

1

7

10

12

8

4

2

9

15

16

11

6

3

13

20

23

15

8

4

18

29

33

22

12

5

25

40

45

30

17

6

36

57

64

43

23

7

50

80

90

60

33

8

71

114

128

85

46

9

100

160

180

120

65

4、我们在远、近距离以及不同空间频率间的比较时采用成组资料的t或t检验,在CS值与年龄、病程和性别的关系时采用Perason相关分析方法,以P<0.05认定具有显著性统计学意义。

   

表2   视神经炎病人远、近距离对比敏感度各频率比较表(

频率(c/d)

1.5

3.0

6.0

12

18

近距离

远距离

27.36±11.47

37.68±15.39

43.46±17.18

44.36±20.52

53.32±29.50

70.27±40.44

22.59±13.63

28.36±17.18

8.27±6.11

12.09±8.57

   表3   正常对照组远、近距离对比敏感度各频率比较表(

频率(c/d)

1.5

3.0

6.0

12

18

近距离

远距离

47.57±19.72         63.13±24.52

67.71±22.56

86.61±29.18

78.86±36.37       109.39±44.98

41.38±25.36       47.48±26.21

15.67±9.020          22.22±14.56

 

视神经炎组与正常对照组在远、近距离状态下按频率由低到高的顺序对比敏感度值具有相似的变化规律,但都低于正常对照组的水平。在远、近距离状态下两组均以6.0c/d频率CSF值最高,走行趋势基本相同。

表4   正常对照组和视神经炎组远、近距离对比敏感度各频率比较表

频率(c/d)

1.5

3

6

12

18

 

t'

p

t

p

t'

p

t'

p

t'

p

近距离

4.08

0.00

9.98

0.00

2.52

0.02

3.01

0.01

3.13

0.00

远距离

t

p

t

p

t

p

t'

p

t'

p

4.15

0.00

5.594

0.00

3.06

0.00

2.91

0.01

2.86

0.01

鉴于部分数据不服从正态分布,故在成组资料的统计分析中部分采用t检验,在两组资料均符合正态分布时采用t检验。正常对照组与视神经炎组各频率CSF值无论在远距离还是近距离状态下均存在显著性差异,以处于两端的低频段及部分高频段更为明显,皆存在极显著性差异。同时经过统计学处理还发现糖尿病组和正常对照组的自身远、近距离对比敏感度值各频段也存在极显著的差异(P<0.00)。

表5   年龄与视神经炎组各频段CS值相关性分析(P值,Perason相关分析)

 

1.5

3.0

6.0

12

18

近距离

远距离

0.184

0.394

0.052

0.282

0.165

0.509

0.882

0.132

0.770

0.591

在进行统计学处理时,由于样本量较小我们按年龄分布以25岁为界将其分为两组。由上表可知,视神经炎对于远、近对比敏感度各空间频率与年龄均无相关性,即视神经炎视功能的下降在本组资料中与年龄无关。

表6   视神经炎病程与各频段CS值相关性分析(P值,Perason相关分析)

 

1.5

3.0

6.0

12

18

近距离

远距离

0.162

0.687

0.091

0.544

0.395

0.625

0.873

0.876

0.967

0.435

    在进行统计学处理时,我们按病程将其分为3组:<3个月;3~6个月;>6个月。结果未提示视神经炎患者远、近对比敏感度各空间频率与病程相关。

表7    性别与各频段CS值相关性分析(P值,Perason相关分析)

 

1.5

3.0

6.0

12

18

近距离

远距离

0.392

0.154

0.683

0.663

0.646

0.374

0.856

0.037

0.357

0.934

    在视神经炎患者中,性别几乎与远、近距离对比敏感度的所有空间频率无关,仅仅在高频的12c/d初步显示出相关性。

   

临床上有关ON的国内外研究长期以来集中在治疗尤其是激素的治疗研究上(2),而在视功能的评价上研究甚少。我们将从视觉对比敏感度入手,对ON后视力恢复正常的患者进行视功能的分析和评价。视野、色觉更多地反映使视网膜感光细胞的功能,而对比敏感度则综合地反映了眼屈光介质、感光系统以及视路传导的功能,在分析结果时应该综合考虑。

一些病人在视神经炎恢复后虽视力正常但仍感觉视物模糊,提示我们选择对比敏感度对其视功能状况进行评价。一些心理物理学检查手段诸如对比敏感度、视野、色觉等在不同的研究中报告具有不同的敏感度和病情评价价值(3)。视神经炎可以选择性地影响不同的神经传导通路,它们主要介导高频对比敏感度以及色觉视力。视觉系统具有特异的视觉通道,每一通道只在特定的很窄范围的空间频率上有特定的敏感范围,而所有的对比敏感度功能正是每一通道的反映。通过MRI检查可以发现在持续的神经细胞轴突损害后会出现一段时间的单纯性视神经炎的表现,一项研究采用OCT测量视网膜神经纤维层厚度发现明显变薄(4),还有人应用激光扫描偏振镜(Scanning laser polarimetry,SLP)通过定量评价脱髓鞘视神经炎后视网膜神经纤维层的厚度在恢复正常视力的病人仍然出现丢失(5)。这与临床的情况是吻合的,也揭示了ON后对比敏感度下降的可能机制。目前,在评估视神经炎后视功能损害的最敏感的无创性检查就是是对比敏感度的检测。

对比敏感度具有多种不同的检测方法,比如Pelli–Robson表、CSV-1000以及OPTEC系列对比敏感度测试仪。相对于外置的对比敏感度测试表,内置的对比敏感度测试仪具有亮度稳定、重复性好、容易配合的特点,检测结果也相对准确。我们采用最新的OPTEC 6500对比敏感度测试仪。具有操作时间短、无损伤的特点。

空间对比敏感度的测试频率目前定为1.5、3.0、6.0、12、18c/d,1.5和3.0 c/d为低频,6.0 c/d为中频,而12和18 c/d为高频。不同空间频率在对应的神经元上是不同的。高频主要与视网膜感光细胞功能及其排列矩阵情况有关,而低频的下降主要神经节细胞的侧方抑制有关,即分别与感光细胞和神经节细胞的功能相关。视神经炎病人各频段CS反应的不一致可能与微循环病变时视觉分析系统通道的部位有关(6),我们在全部高频区段和部分低频区段都发现了具有统计学意义的指标。

Sisto 等对视神经炎的病人研究发现CS至少出现1个空间频率异常的占77.1%,所有患者在3.0c/d正常,而9.1%在6.0c/d、63.6%在12c/d、60%在18c/d出现异常(7)。对比敏感度常在12c/d、18c/d这样的高空间频率上出现异常,与早期研究结果一致(8)。我们通过小样本的研究提示了视神经炎恢复正常视力后与正常对照组仍然在二维的视功能方面存在极显著的差异,为我们多角度分析ON后的视功能改变提供了有益的启示。我们目前尚未发现ON后患者CS值水平的下降与病程和年龄间的关系,仅仅在性别时远距离状态下的12c/d初步显示出相关性,待增加样本量后可能会出现更多有密切关系的空间频率。

为评价视神经炎后患者的生活质量,Cole(9)和Noble(10)采用NEI–VFQ(National Eye Institute Visual Function Questionnaire)评分体系对视神经炎后的患者进行研究。眼科指标主要包括视力、视野、对比敏感度以及色觉。发现分值明显低于正常组,在伴有MS的患者,视功能异常更为严重。该评分系统以视觉对比敏感度为主导,基本全面地反映了视系统的功能,具有高敏感性、可靠性、实用性的特点。

在谈到视神经炎时我们需要注意到MS和视神经脊髓炎(Devic病)。有些病人虽无眼部异常,但特殊检查可以发现亚临床的异常,需要眼科医生的全局观念,时刻注意其他情况的出现。比如头颅的MRI检查较其他会更为敏感(11),从而可以暂时排除MS。图形VEP潜伏期的改变在MS中是最具代表性的,视神经炎病人中35~93%可出现异常。脱髓鞘性视神经炎具有典型的病理经过,视力预后较好,但仍较不伴有MS的预后差(12,13)。大约75%的患者视力可以达到正常,但都伴有客观的视觉质量的下降。65~100%的患者具有不同程度的视功能异常。Pelli-Robson对比敏感度、FM-100色觉以及视野分别在46%、 26%和20%的具有正常视力的患者身上出现异常(14)

在今后的研究中我们还将进一步观察ON病程、激素治疗时间与CS值的关系以及间接视神经损伤与视神经炎在对比敏感度表现上的不同,并继续收集病例扩大样本量,以进一步提高数据的可靠性和客观性。同时我们还将注意观察视神经炎时对侧健眼的临床表现,为早期发现其他神经系统的病变提供准确的临床资料。

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发表于:2010-08-28 16:14

患者评价
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    h***t 2017-05-03

    1魏大夫我也是视神精损伤一个患者,通过很多次挂号沒有挂到你的号,希望在这里帮我一下

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    h***b 2015-09-03

    魏大夫,我是颅脑外伤颞叶损伤的患者,现在已经是右侧偏盲,您认为我的偏盲还有恢复的希望吗?

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    游** 2011-09-16

    看了您的这篇文章,我感到世界末日的到来,您写的很详细,但是(无多发性硬化及视神经脊髓炎的病例)。我老婆就是视神经脊髓炎,今年才37岁,病发的时间一年多了,曾在县医院,安徽省医学附属医院,省力医院,蚌埠,淮北,徐州,南京,上海等检查治疗,最后确诊为《视神经脊髓炎》,也做过各种检查,用过激素药(甲强龙等)和眼部血管扩张药(樟柳碱等)可结果都是效果为0,还把她的胃烧坏了!现在她两只眼什么也看不见。魏大夫,这样的病例您愿意接吗?如果有一点希望的话,我倾家荡产也愿意,唉!(15856219446,15398275210)

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