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医学科普

左腿顽固性肿胀、疼痛与艰难的血栓清除

发表者:韦文姜 406人已读

冯先生脑出血并右侧肢体偏瘫,治疗与康复3个月后,已能缓慢步行。就在冯先生一家看到希望的时候,很不幸的情况出现了:冯先生左侧大腿出现了肿胀、疼痛并逐渐加重。右下肢偏瘫好不容易部分恢复,可勉强缓慢步行,现左下肢出现了肿胀与疼痛,让冯先生再次无法行走。冯先生立即至当地医院就诊,当地医院诊断为:左下肢深静脉血栓形成。广东省第二人民医院介入科韦文姜

那什么是下肢深静脉血栓形成?     

下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉内不正常凝结,阻塞管腔,从而导致静脉的血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞,可能危及生命。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症。下肢深静脉血栓如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等,严重影响患者的生存质量,统称为血栓后综合征。

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当地医院给予下腔静脉滤器置入,防止血栓脱落引起肺栓塞危及冯先生的生命。随后行左下肢深静脉血栓机器抽栓(angiojet机械血栓清除)、球囊扩张、置管溶栓。溶栓两天后,冯先生左腿仍明显肿胀与疼痛,造影检查示:下腔静脉下段血栓形成,左髂总静脉、髂外静脉及左股静脉中段血栓形成并闭塞。

冯先生由当地医院转至我院,我院经双足造影显示:右下肢深静脉管腔明显变窄,呈慢性血栓再通表现;左小腿深静脉显影尚可,显影静脉内无血栓形成,大腿股静脉内大量血栓形成并闭塞,左髂总静脉、髂外静脉及下腔静脉不显影(如下图)。

经右股静脉与左腘静脉插管造影如下图

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经全科讨论,认为冯先生左下肢深静脉血栓为慢性血栓形成并急性发作堵塞导致左下肢肿胀与疼痛,以陈旧性血栓为主,并决定给予大腔导管抽栓与球囊扩张治疗。

第一次大腔导管抽栓与球囊扩张狭窄的静脉后造影显示:原闭塞的髂、股静脉显影,腔内仍有较多血栓(如下图)。

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再次抽栓与球囊扩张后再造影显示:髂、股静脉血流较前通畅,腔内仍有部分顽固性血栓残留(如下图),则留置腘静脉导管鞘回病房持续溶栓治疗。

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留置腘静脉导管鞘回病房持续溶栓治疗第1天与第2天,冯先生左下肢肿胀和疼痛逐渐减轻,但第3天后,冯先生左下肢肿胀又逐渐加重(如下图),考虑血栓再次形成堵塞深静脉所致。

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第二次行大腔导管抽栓治疗,造影显示:髂、股静脉内再次长满血栓并用大腔导管抽栓(如下图)。

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抽栓后造影显示:髂、股静脉管腔狭窄,血流尚通畅(如下视频),继续留置腘静脉导管鞘回病房持续溶栓治疗。

留置腘静脉导管鞘回病房持续溶栓治疗6天后,冯先生左下肢肿胀明显好转,造影复查显示:髂、股静脉管腔残留狭窄与部分残留血栓,血流部分通畅(如下视频)。

第三次大腔导管抽栓与球囊扩张狭窄的静脉(如下图)。

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第三次大腔导管抽栓与球囊扩张后造影复查显示:髂、股静脉血流通畅。

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经过3次介入治疗(大腔导管抽栓与球囊扩张)后,冯先生肿胀、疼痛了半个多月的左腿终于好转了。

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临床上深静脉血栓形成分为:①急性期,指发病后14天以内;②亚急性期,指发病15~28天;③慢性期,指发病28天以后;④后遗症期,指出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等症状;⑤ 慢性期或后遗症期急性发作,指在慢性期或后遗症期,疾病再次急性发作。

冯先生左下肢的深静脉血栓为亚急性期或慢性期急性发作,经过3次艰难的血栓清除后,冯先生肿胀、疼痛了半个多月的左腿才逐渐好转。

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上图为另一患者左下肢深静脉血栓形成后未得到有效治疗,现遗留有静脉功能不全,出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等,严重影响患者的生存质量即血栓后综合征。

治疗下肢深静脉血栓的目的,首选为预防肺栓塞的发生,特别是要降低致死性肺栓塞的发生;其次是尽可能早期消除血栓,减轻下肢静脉回流不畅所致的肢体肿胀等症状,降低血栓形成后综合征的发生。

介入微创治疗:可从安全性、时效性、综合性和长期性考虑。①安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。②时效性:急性深静脉血栓一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性:对深静脉血栓形成常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用大腔导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的深静脉血栓者,可结合使用球囊扩张成形和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少深静脉血栓的复发。

介入微创血管腔内治疗下肢深静脉血栓的基本原理是借助静脉自然连续的腔道,以股静脉或颈内静脉作为入路,送入腔静脉滤器防止血栓脱落导致肺栓塞。一般过程是通过穿刺腘静脉或股静脉建立血管通道,操控导丝顺着静脉自然的腔道,通过病变部位,到达目标部位,从而在体外和治疗目标部位之间架起一条“轨道”,然后根据治疗的需要,将导管送入深静脉血栓内进行抽吸,如同用吸管吸水豆腐一样,将血栓吸出体外,随后根据需要将球囊和支架等治疗器械顺着这条“轨道”输送到病变部位,扩张撑开狭窄、闭塞的髂静脉等,使原来被血栓堵塞或狭窄、闭塞的静脉内血流恢复通畅。

住院期间:患者患肢宜水平位抬高30cm或20°,以利于患肢血液回流和肿胀的消退。保留导管溶栓后2~3d,患者可出现轻度发热,可能的原因为血栓溶解或导管本身带有致热源所致,通常无需特殊处理,必要时在严格消毒后更换导管。

出院后:建议常规应用23~32mmHg长筒弹力袜预防血栓后综合征,一直用满1年。继续抗凝6个月以上,要求术后1、3、6、12个月时门诊复诊,以减少深静脉血栓的复发及抗凝并发症。

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发表于:2018-10-28 16:24

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