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介入病例介绍

脚痛腿麻肢端冷,为什么要推荐介入?

发表者:王芳军 人已读

何为下肢动脉硬化闭塞症?

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞,肢体供血不足,引起下肢麻木、冰冷感、间歇性跛行、疼痛乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。下肢ASO常为全身性动脉硬化性疾病(如常伴有不同程度的冠心病、脑动脉硬化等)的一部分,其发病率有逐年升高的趋势。下肢ASO患者生活质量下降、心脑血管疾病风险增大,且为截肢的主要原因。广州中医药大学第一附属医院介入科王芳军

本文改编来源:中国中西医结合影像学杂志继续教育文章

为什么要推荐介入诊疗?

1.药物治疗有限度下肢ASO患者出现急性肢体缺血时,可表现为“6P”症:疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、麻木(paresthesia)、麻痹(paralysis)、皮温降低(poikilothermia),全身性药物治疗疗效不佳,且有较高的出血风险。

2.手术治疗陷困境手术取栓、血管旁路和动脉内膜剥脱术是下肢血运重建的有效方法。然而,下肢ASO患者常常年纪比较大,且常合并其他基础疾病,难以耐受较大的手术创伤,或在心理上不愿接受大创伤性的手术方式。

3.介入诊疗有优势血管腔内介入诊疗融合了内科保守治疗和手术治疗的优势,且兼具诊断和治疗的双重意义。在对下肢动脉的狭窄或闭塞程度、范围、代偿侧支作精确而全面的评估后,能够立即转入治疗。相对于手术治疗而言,介入治疗具有创伤小、重复性强、术后恢复快、并发症少等优点,如果治疗失败也不会造成大的医源性损伤,因而逐渐成为下肢ASO治疗的主流手段。

介入诊疗的原理何在?

1.明确ASO诊断对病情诊断清楚才动手,这是下肢ASO介入诊疗的必要环节。间歇性跛行或静息痛等是下肢ASO进展到一定程度后才会出现的症状,超声及CTA可作为术前筛查、评估的重要手段。然而迄今为止,DSA设备下的血管造影才是最精准的评估手段,俗称“金标准”,对指导后续的腔内治疗或手术均有重要意义。

2.重建下肢血运开通闭塞或严重狭窄的血管,这是下肢ASO介入诊疗的中心环节。它主要是通过腔内的血栓溶解、机械再通、扩张成形等手段,快速改善下肢动脉的腔径和血流,恢复缺血组织的再灌注,防止截肢缺趾,并恢复肢体的运动功能。

3.维持动脉畅通别把好不容易取得的成果轻易葬送,这是下肢ASO介入诊疗的后续环节。通过器械改良、中西药物应用及护理措施等,可有效地预防下肢动脉的再闭塞。

介入诊疗时要关注哪些问题?

1.制定严密的诊疗方案医患双方要充分讨论,取得信任合作,备好介入器材和药物。一般首选对侧股动脉逆行穿刺,如病变血管在股浅动脉中远段及以远,常可经患侧股动脉顺行穿刺;如髂动脉病变,可选(左)肱动脉穿刺入路;经患肢远端动脉逆行穿刺则可作为顺行开通困难者的补充入路。

2.重视血管造影的应用必须在治疗开始前进行动脉造影,对病变血管进行精准评估后才确定最终治疗方案。推荐应用下肢全长的追踪造影,辅以病变节段的一定角度造影或旋转DSA方式,以最少的对比剂用量充分了解病变血管的概况及分支方向与走行,并可通过“路径图”设定,引导后续的介入操作(特别是开通闭塞段)。在治疗的各个阶段,均应及时复查造影,以评估疗效,并引导后续的治疗进程。

3.选择适宜的具体技术往往需要联合应用多种具体的介入诊疗技术(如经导管溶栓术、经皮血管腔内成形术、支架植入术、机械性斑块切除术等),从安全高效的角度进行合理选择,为患者带来更实际的利益。

何时可用经导管溶栓术?

经导管介入溶栓术,简称CDT,主要适用于下肢ASO伴有血栓形成或血栓栓塞的患者。将导管插至存在血栓的病变血管段后,通常可经导管团注10万~50万单位尿激酶先行溶栓;部分患者可配合进行血栓抽吸术,以改善疗效。CDT亦适用于介入治疗后的急性血栓形成,可经导管注入尿激酶进行溶栓,必要时需留置导管2~3天持续溶栓。

经皮腔内血管成形术是怎么回事?

经皮腔内血管成形术,常简称为PTA,是采用可以在血管腔内扩张的球囊导管进行的介入操作,充盈球囊后可在一定程度上恢复血管的腔径,从而恢复血流灌注。PTA是下肢ASO的主要介入技术,适用于从髂动脉直至足背动脉弓的各个节段。在导丝通过狭窄或闭塞段后,即可引入与目标血管匹配的球囊导管,连接压力泵进行扩张成形。推荐长的非顺应性球囊,控制压力为6~12个大气压,每部位扩张1~2次,每次持续30~180秒。

支架植入术有什么作用?

血管支架如同隧道内防止塌方的支撑架。球囊扩张成形后,有时并不能完全保障血管就能够得到有效扩开,或难以保证持续再通,或者出现了影响血流的夹层,植入支架就是良好的补救手段。有时,血管的硬化广泛,腔内无法开通,只能选择内膜下开通时,植入支架也是必要的。

有没有更加高效的介入技术?

有是有,就是价格贵!比如:所谓的“经皮机械性血栓切除术”、“经皮机械性斑块切除术”,就是使用专用的介入器材,经导管鞘插到病变血管段(也是经皮穿刺,无须切开血管),机械性地清除血管内的血栓或斑块。对于有溶栓禁忌或者溶栓疗效不佳者,这些新型介入治疗手段能够大大地加快治疗进程。这些器材有Angiojet、Rotarex血栓清除装置,SilverHawk和TurboHawk斑块切除系统等。需要注意的是,进行斑块切除时宜配合保护伞的使用,以防斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞。这些器材和保护伞都比较昂贵,在使用审批上可能会太过麻烦,或者根本就无法得到同意应用的批复。

还有哪些介入新技术可供选用?

介入新器材的不断研制,有力地促进了介入新技术的开展与普及。目前,切割球囊对下肢静脉移植物狭窄和膝下动脉顽固性狭窄的治疗、冰冻球囊对糖尿病患者股浅动脉狭窄治疗、药物涂层球囊对股腘动脉狭窄的治疗等都有较好表现。药物涂层支架和可吸收支架渐已成为腔内治疗的新热点,值得密切关注。

介入医生在临床治疗过程所遇到的新问题,病患者日益提高的新追求,反过来又为介入新器材的研制提供了题材和方向,相信动脉硬化闭塞症的微创诊疗之路一定会越走越宽广。

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发表于:2018-10-24 08:51

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