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医学科普

瘢痕是个什么鬼,到底要么样防治?专业的科班医生告诉你!

发表者:谢卫国 3131人已读

一、瘢痕的分类及其特点 

瘢痕是各种创伤后正常组织的外观形态和组织病理学改变的统称,也是创面愈合的产物和象征。绝大部分瘢痕发生在皮肤,少数分布于其他器官,如喉组织瘢痕、声带瘢痕、心肌组织坏死后瘢痕等。相比于正常组织,瘢痕组织中胶原含量较高,而不同类型瘢痕中胶原纤维的形态、排列及代谢状态则不尽相同。瘢痕,主要分为两大类,生理性瘢痕病理性瘢痕武汉市第三医院烧伤科谢卫国

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适度的瘢痕形成,是创面修复的正常表现,这类瘢痕称为生理性瘢痕或正常瘢痕,其特点是快速成熟、无收缩、无增宽、不高出组织表面,且色泽正常或接近正常。如1所示,笔者左膝部擦伤后瘢痕A,即为生理性瘢痕,其色泽、弹性、硬度均接近正常皮肤。然而,创伤、烧伤、手术、感染、注射等引起的瘢痕,多为病理性瘢痕,是组织损伤非再生愈合的结果,一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤维化病变。

病理性瘢痕仅发生在人类,包括增生型瘢痕瘢痕疙瘩。图1中瘢痕B即为增生性瘢痕,其在初期高出皮面,但不超过组织损伤范围,且色泽、厚度、硬度、弹性均随时间逐渐接近正常。如图2所示,某患儿前胸部伤口愈合后产生瘢痕疙瘩,其明显高出皮面,且超出组织损伤范围,呈持续生长,不能自行消退变平。

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此外,历时多年(20年以上)的不稳定性瘢痕,可演变成瘢痕癌(Marjolin溃疡),多为鳞状上皮癌。其治疗以手术为主。

二、瘢痕的发生机制及其风险

瘢痕愈合是特有的病理现象,而胎儿期不发生瘢痕。关于瘢痕发生机制的研究,多为单因素的小动物实验研究,故可靠性、说服力有限。目前,较为一致的意见是瘢痕形成与胶原代谢失衡有关。瘢痕组织中胶原合成与降解都增加,但合成超过降解,使胶原过度沉积,形成瘢痕。日常生活以及医疗工作中所提及的瘢痕,多指病理性瘢痕,或增生性瘢痕。

人在出生后到死亡的任何时间内,青少年期间更易发生瘢痕,称为瘢痕易发年龄段。身体不同部位,瘢痕的易发程度也不相同。胸骨前、前胸部、耳垂、肩部、上背部等易发生瘢痕,尤其是瘢痕疙瘩;而头部、眼睑部、结膜、红唇、乳头、生殖器、掌跖部位不易形成瘢痕

此外,创面越深、张力越大、感染程度越重,则瘢痕增生越明显。以烧烫伤为例,浅Ⅱ°烧伤愈合后多为生理性瘢痕或无瘢痕,而深Ⅱ°以上的烧伤创面则瘢痕增生明显。前胸、关节等处,皮肤活动性大,张力较大,更易发生瘢痕,如瘢痕疙瘩就多发于前胸部(如图2)。创面感染程度越重,炎性反应越强,蛋白质的合成与溶解失衡,使得创面慢性化,角质形成细胞不能跨越肉芽组织床基迁移,而在伤口边缘过度增殖,形成过度增生的上皮层,继而发生增生性瘢痕。

三、瘢痕的预防及治疗

瘢痕的治疗原则是防治结合,以防为主。瘢痕的防治包括物理疗法、药物治疗、手术治疗以及功能治疗。

物理疗法

瘢痕的物理防治主要包括激光疗法、光纤治疗、加压疗法放射疗法冷冻疗法光动力疗法硅凝胶膜紫外线照射等。

在瘢痕形成期,通过弹力套与弹力衣(如图3)的压迫抑制瘢痕增生,瘢痕增生的范围、厚度及硬度均会明显减轻,是预防瘢痕增生的常用方法,在临床应用中取得不小成效。

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  1984年,氩激光和二氧化碳激光首次用于瘢痕。随后,YAG激光、染料激光等相继出现,并用于瘢痕治疗,疗效显著。用于瘢痕治疗的激光,根据瘢痕的发展阶段分为增生期(以抑制瘢痕血管为主)、消退期(以抑制纤维组织增生,促进细胞凋亡为主)及成熟期(以去除凸起瘢痕组织,促进胶原再生与重建为主)瘢痕治疗方法。各阶段的适宜激光各不相同。2004年以来,新型点阵激光因其峰值能量大、热致副损伤带小、气化组织精准等优点,使瘢痕的激光治疗呈现出极好的应用前景,其普及程度也大大提高。随着瘢痕激光治疗理念的发展进步,目前多主张瘢痕患者在创面愈合后尽早开始序贯激光治疗,以抑制瘢痕增生。图4即为一右足背瘢痕增生患者在我科接受3次脉冲染料激光+3次二氧化碳点阵激光治疗的前后对比效果。

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光纤治疗光纤激光通过微细光纤将高功率等离子体激光直接传导至皮下(真皮层)或SMASS筋膜层,破坏瘢痕纤维组织,在几乎无创的情况下获得治疗瘢痕的效果。光纤进入皮下的微纤直径仅200um,创面术后12小时内闭合。治疗肥厚性瘢痕及瘢痕疙瘩效果显著,可单独使用,也可与其他激光联合治疗。图5为我科前躯瘢痕疙瘩患者在我科接受1次光纤治疗+1次二氧化碳点阵激光治疗的前后对比效果。

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光动力疗法和紫外线照射,均可减少胶原合成,使瘢痕组织变小。然而二者的治疗周期均较长,也多与其他方案联合应用。

放射线照射能抑制成纤维细胞增殖,减少胶原的合成,抑制瘢痕的复发。术后 24 h 是手术切口处胶原纤维快速增长的时期,也是使用放疗的最佳时期。临床常用的放疗方式有电子射线照射浅层X线照射放射性核素敷贴照射等。放射疗法常用于瘢痕疙瘩的治疗,常与手术切除或局部药物注射联合应用。

冷冻治疗安全有效,其通过细胞的破裂死亡,以损伤瘢痕组织。它包括接触式冷冻和病灶内冷冻。接触式冷冻因冷冻深度有限,故病灶内冷冻的临床疗效较为更好。冷冻针的成本相对较高,目前其临床应用仍较局限。

硅凝胶膜可以阻止瘢痕的过度生长,在改善瘢痕的颜色、弹性和患者的主观评价方面有较好的效果。其作用机制可能与硅凝胶膜物理作用、硅酮分子的化学作用等相关。目前多与激光治疗联合应用,激光治疗后于创面基底上贴敷硅凝胶膜。因成本较高,其应用较有限。

药物治疗

药物治疗主要包括瘢痕内药物注射药物口服药物外用三种方式,以瘢痕内药物注射应用较多,且疗效较好。

瘢痕内注射的药物种类较多,其中糖皮质激素最常用,它可减少各种生长因子的产生和成纤维细胞的增殖,目前仍为临床瘢痕疙瘩治疗的一线方案。糖皮质激素可单独使用,也可联合其他药物治疗以提高有效率、降低复发率。氟尿嘧啶、丝裂霉素C、博莱霉素等肿瘤药物,干扰素、咪喹莫特、曲尼司特等免疫调节剂均可用于瘢痕内注射,抑制瘢痕增生。此外,A型肉毒素、透明质酸、肝素和洋葱提取物、中医中药等也具有抑制瘢痕增生的效果。

治疗瘢痕的口服药物较少,主要是积雪苷片、曲尼司特(曲可伸)、维生素类药物和中药。外用药物则较多,如康瑞保、瘢痕止痒软膏、硅凝胶制剂等。

手术治疗

手术治疗是治疗成熟瘢痕或瘢痕疙瘩的主要手段,也是重要方法。常用的手术方式有瘢痕切除缝合皮片移植皮瓣移植皮肤磨削术皮肤软组织扩张术显微外科手术等。其中瘢痕切除缝合、皮片移植、皮瓣移植术最为常用。瘢痕切除后多通过减张的Z改形或其他成形术直接缝合,不能直接缝合者,则采用皮瓣移植、游离植皮等手术修复创面。瘢痕疙瘩,因其单纯切除后极易复发,故其手术切除后常联合放疗或药物注射治疗。

皮肤磨削术用于治疗浅表凹陷性瘢痕,通过抹去病变处的表皮,必要时深达真皮乳头层,靠毛囊、皮脂腺和汗腺等皮肤附件的新生上皮修复创面。

皮肤软组织扩张术是利用组织扩张器的扩张作用获得额外皮肤软组织进行皮肤缺损修复和器官再造的一种外科方法。在瘢痕切除前,于临近瘢痕的适宜部位植入软组织扩张器,经多次注水,瘢痕附近的正常皮肤面积可显著增加(如图6)。继而对瘢痕进行切除缝合,可显著减小缝合张力,且愈合处瘢痕增生轻微,色泽正常,能最大程度满足患者的审美需求。

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功能治疗

烧伤、创伤等瘢痕患者,从创面产生开始的治疗全过程,功能康复必不可少,其原则为动静结合、以动为主。功能治疗的目的主要是预防和治疗因瘢痕挛缩导致的关节僵直与肌肉萎缩。

目前,瘢痕的功能康复越来越受到重视。其主要包括体位摆放、应用可塑性夹板、主动活动、体疗按摩、浸浴疗法、日常生活训练和职业疗法、器械疗法等。得益于功能康复治疗,众多瘢痕患者免于遭受瘢痕严重增生、瘢痕挛缩、肌肉萎缩的痛苦。康复治疗,定会使更多的瘢痕患者受益。

因篇幅有限,关于瘢痕的繁杂知识,笔者仅在此略述一二。临床中对于瘢痕的治疗,既要立足于科学、规范的医学知识,要因人而异、对症下药,从而选取对病人最有利的治疗方案。希望众多的瘢痕患者都能得到科学、规范、合理的治疗,关于瘢痕的医学研究也早日有所突破!

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发表于:2019-12-17 17:31

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