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医学科普

丛林坐卧,警惕恙虫病

发表者:王磊 919人已读

小李在喜欢徒步旅行,最近一次从林区返回后不到一周的时间就出现了高热,三天前在右肘部还出现了溃疡性皮疹,反复检查血常规都没见到白细胞的升高,当小李就诊北京友谊医院通过检查后才被诊断为恙虫病,经过药物治疗很快就痊愈了。首都医科大学附属北京友谊医院北京热带医学研究所王磊


那么问题来了,什么是恙虫病?
其实早在公元313年东晋时期葛洪在《肘后备急方》书中记载的恙虫病症。书中《治卒中沙虱毒方第六十六》就记载了恙虫病:“山水间多沙虱,甚细,略不可见。人入草及阴行草中,此虫多着人。初得之,皮上正赤,如小豆黍米粟粒,以手搴赤上,痛如刺。过三日之后,令西节强,疼痛寒热,赤上发泡。此虫渐入至骨,则杀人。”这也是世界最早记载的恙虫病的文献。
近代西方研究才发现恙虫病是由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushiOt)引起的一种自然疫源性疾病。恙螨幼虫叮咬侵入宿主动物真皮细胞引起炎症病变,叮咬处形成黑色焦痂或溃疡,重症者可致多器官衰竭,甚至死亡。
什么样的表现就要考虑恙虫病呢?

图1 恙虫病皮肤特征——焦痂样溃疡

说起来恙虫病主要有“四大”特点
1. 高热是本病的特征之一,一般为39~40℃,热程为1~3周,主要表现为持续性的发热。
2. 皮疹 一般为暗红色充血性斑丘疹或斑点疹,呈散在分布,压之退色,0.2~0.5cm大小,无痛痒,亦有少数病例融合,为麻疹状。多数在病程的3~9日,以5~6日最多。皮疹持续时间长短不一,短者1~2日消退,长者可持续4~9日。皮疹多见于躯干、四肢和面部。
3. 淋巴结肿大  最早在发热之前即可触到焦痂或溃疡附近的淋巴结大多肿大,并有疼痛和压痛,全身浅表淋巴结肿大相当多见,肿大的淋巴结孤立,触之活动,大小各异,有的凸于皮肤表面,小的如蚕豆,大的如鸡蛋。多见于腋下、腹股沟、颈部、耳后、腋窝等处。
4.  焦痂样溃疡为本病的主要特征(如图1), 当人体被恙螨幼虫叮咬后,出现粉红色小丘疹,形成水泡,破裂后中央坏死,结成褐色或黑色痂,称为焦痂。焦痂为圆形或椭圆形,大小不同,直径0.1~1.5cm,痂皮脱落后形成溃疡,中心凹陷,基底为淡红色的肉芽组织,周围稍隆起,硬结。溃疡面通常干燥,无脓汁,少数有血清样渗出液。一般无痛痒感,个别有继发化脓现象。多数患者只有一个溃疡,少数有2~3个,最多达10个以上。
5. 严重的患者在检查时还能发现白细胞减少、血小板减少、尿蛋白增加;部分并发肝功能及胆红素的异常;心电图变化可表现为心肌缺血、ST段改变、心律失常;还有的肺部炎性改变,两肺纹理增多,肺部有片状、条状阴影或空洞形成;肝脾肿大和胸腹腔积液等。


为什么小小的恙虫病东方体可以引起如此严重的病变呢?

那是因为最开始东方体进入体内后在局部皮肤组织增生,在局部形成焦痂,然后增生繁殖的东方体在局部直接或经淋巴管进入血循环,随后引起皮肤、肝脏、大脑、肾和肺等器官的血管损伤,引起全身器官病变,发展为重症恙虫病,这种损伤可导致弥漫性血管内凝血(DIC),并伴随血小板消耗、血管渗漏、肺水肿、休克、肝功能异常、脑膜脑炎等等表现。

让我们再来看看恙虫病的传播者——恙螨

图2 高倍镜下的恙螨成虫


恙螨是一类生活在草地、灌木与藤本植物中的螨虫(如图2)。当人类被恙螨幼虫叮咬后,它附在皮薄、潮湿区的毛囊中,或衣物紧束的地方。幼虫在宿主皮肤叮刺吸吮时,一方面以螯肢爪刺入皮肤,注入唾液,使宿主组织出现凝固性坏死,并形成一条小吸管(称为茎口)通到幼虫口中,被分解的组织和淋巴液,通过茎口进入幼虫消化道(如图3)。另一方面,在恙螨吸食过程中,东方体通过恙螨唾液腺进入宿主体内感染宿主。通常,它会在一个叮咬点生活1~4天,然后再侵入其他部位。

图3 恙螨幼虫叮咬示意图(茎口Stylostome)


恙螨呈全球性分布,以分布于温暖潮湿的东南亚地区和热带雨林中为主。东南亚地区的恙螨种类繁多,是世界上恙螨最集中的地区。中国东南沿海至西南边境省区最多。青藏高原虽然干寒,但也有局部微小气候适宜恙螨存在。目前,我国能分离到该病原体的恙螨主要是地里纤恙螨(Leptotrombidium deliense)、小盾纤恙螨(L. scutellare)、微红纤恙螨(L. rubellum)、高湖纤恙螨(L. gaohuense)、海岛纤恙螨(L. insularae)、吉首纤恙螨(L. jishoum)6种。其中,地里纤恙螨是夏季型恙虫病的主要媒介,小盾纤恙螨是秋冬型恙虫病的主要媒介。

图4 传统意义上被认定为的恙虫病三角


以前,传统的恙虫病流行区被称为“恙虫病三角(Tsutsugamushi Triangle)”。恙虫病东方体主要分布于整个亚洲环太平洋地区(如图4)。恙虫病在韩国、中国、日本、巴基斯坦、印度、泰国、马来西亚和澳大利亚的热带区域(北部具有地方流行性。这个地区的面积超过800万平方公里。有10亿人受到感染的危险;流行地区人口稠密。全球化和相关旅行的进步促进了感染者向非流行地区的传播。随着气候变暖及人员流动的显著增加,恙螨活动地域的增大主要造成了恙虫病发病地域的不断增大,这在我国有着明显的扩大趋势(如图5)。在我国自然地域,能分离到东方体的自然宿主动物主要包括黄毛鼠(Rattus losea)、黄胸鼠(R. tanezumi)、褐家鼠(R. norvegicus)、北社鼠(Nivirenter confucianus)和黑线姬鼠(Apodemus agrarius)。

图5不同时间全国大陆地区报告的恙虫病例地域

如何防护?

野外游玩时,要记得擦上驱虫药或杀螨剂,衣服要穿有袖子的,最好能够封好衣服的袖子和领口,同时也记得不要坐在草地上。野外作业后,及时拍打衣物,抖落附着的恙螨。更换衣物,并且单独放置、清洗。及时洗澡,重点是腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软处。从户外探险回家后尽快冲澡,在任何恙螨附着于皮肤之前去除它们。此外,对于有恙螨叮咬或者野外活动者,一旦出现反复发热,经治疗后无效者,要尽快到正规医疗机构就诊,并告诉医生野外活动史等。



参考文献


[1] 韩雪玲,景莉,张莹,等我国恙虫病临床流行病学研究进展[J]. 现代医学,2018,46(03):340-345.

[2] 罗云燕,尹家祥恙虫病东方体及其宿主和媒介的研究概况[J]. 疾病监测,2019,34(10):920-923.

[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. https://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011

[4] YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916 

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发表于:2020-01-17 13:06

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