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医学科普

帕金森病开始治疗的合理时机

发表者:王茂德 457人已读

    帕金森是常见的神经系统退行性病变。国内流行病学调查研究发现我国65岁以上男性帕金森病患病率达到1.7%,女性达到1.6%。中国第六次人口普查结果显示,中国总人口13.39亿,其中60岁以上人口占13.26%,以此推算中国帕金森病患者数量巨大。帕金森病不仅给患者造成了痛苦,对患者家庭和社会也造成不利影响。如何合理治疗帕金森病,尽可能降低疾病对患者和社会的危害是患者和医生共同追求的目标。   在帕金森病的早期即开始必要的非药物治疗没有过多争议,在帕金森病治疗过程中面临的首要问题是何时开始药物治疗。在这个问题上往往出现两种类型的偏差:一种是帕金森症状轻微、对生活和工作影响不大时就急于进行所谓的早期治疗;另一种是过度担心抗帕金森病药物的不良反应和长期问题而拖延开始治疗的时机。有这两种错误倾向的患者占帕金森病患者的比例并不在少数,甚至在医务人员中也存在。这些困惑是学术界一直在探讨和研究的重要问题。虽然在这个问题上还没有终极答案,但专科医生通过长期的研究和临床观察发现还是有一些规律可循的。对于帕金森病患者何时开始药物治疗主要取决于两个因素:1.疾病的严重程度;2.患者的生活和工作对功能的要求。    对于疾病的治疗人们通常有一种传统观念,认为早诊断、早治疗有望得到更好的治疗效果。这种观念对于某些疾病是有利的,但对于像帕金森病这类需要长期治疗的退行性病变并不完全适用。由于帕金森病的病因和发病机制尚不明确,作为神经系统退行性病变尚无肯定的药物治疗方法可以遏制、延缓或者逆转病程,因此早期药物治疗并不能得到改变疾病进程的益处。早期开始药物治疗对于帕金森病而言,其主要益处在于改善症状、提高生活质量;但是对于帕金森病治疗而言,其治疗是长期的,因此早期开始药物治疗在取得近期疗效的基础上是否能持续有效才是关键问题。在帕金森病治疗中,往往在开始治疗获得较好疗效的“蜜月期”后逐渐出现长期治疗的并发症,主要是左旋多巴制剂诱发的并发症。大量的研究统计发现,在应用左旋多巴制剂治疗3-5年后大约有30%-50%的帕金森病患者会出现运动并发症,主要包括运动波动和异动症等,给患者造成显著影响。虽然服用多巴胺受体激动剂等药物替代左旋多巴制剂作为帕金森病起始治疗的药物,可以起到延迟运动并发症出现时间、降低运动并发症发生风险的作用,但也难以完全避免发生。因此早期药物治疗需要衡量近期症状改善与发生远期运动并发症风险的因素,权衡利弊。另一方面,服用药物治疗帕金森病还可能出现胃肠道反应、困倦、肢体水肿、神经精神异常等不同程度的不良反应风险。西安交通大学第一附属医院神经外科王茂德
    因此早期症状轻微,帕金森病症状对生活、工作等负面影响有限,过于早期开始帕金森病药物治疗对症状改善益处有限,却有可能面临近期药物不良反应和远期运动并发症的风险,效益小于风险,治疗可能“得不偿失”。对于帕金森病症状较显著,患者日常生活和工作要求较高,治疗得到改善的益处很可能大于风险,这才是开始治疗的合理时机。治疗开始时机的选择强调在一般原则的基础上结合患者的个体情况。同等程度的肢体震颤,对于一名退休的帕金森病患者和一名工作繁忙的中年帕金森病患者影响可能有显著差异。前者可以适当推迟开始服药的时机,后者可能要及时开始治疗了。当然开始治疗也应选择远期并发症风向较小的药物,如多巴胺受体激动剂,避免早期大量服用左旋多巴类制剂。
    与部分帕金森病患者治疗在症状轻微时过度早期开始治疗相反的大量帕金森病患者出于“左旋多巴恐惧症”而过度延迟治疗。这种倾向在一些医务人员中也比较显著。这涉及如何客观认识左旋多巴制剂在帕金森病治疗中的地位和作用,也要认识到帕金森病的早期治疗未必以左旋多巴制剂为首选。虽然左旋多巴制剂长期治疗帕金森病患者可能诱发一系列运动并发症,但这种并发症发生的主要原因还是疾病进展,药理剂量的左旋多巴并不会造成神经毒性;左旋多巴制剂可以给帕金森病患者带来症状显著改善、生活治疗和工作能力提高、寿命延长等显著益处也是不争的事实。因此国内外帕金森病治疗指南中都推荐对于症状明显的老年帕金森病患者(特别是运动迟缓和肌肉强直显著者)应及时服用左旋多巴制剂开始治疗。目前抗帕金森病药物除了左旋多巴制剂之外,还有多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺、安坦等药物,应根据患者具体情况合理选择。对于那些工作和生活能力要求较高、较年轻的帕金森病患者可以选择非左旋多巴制剂及时开始治疗,有望降低发生左旋多巴诱发并发症的风险。
    帕金森病的治疗在现阶段尚没有病因治疗方法,主要还是对症治疗。帕金森病的症状治疗应遵循安全性、长期有效和稳定性原则。在确定帕金森病开始治疗时机时,需平衡疗效与不良反应、近期改善与长期并发症的矛盾,结合患者年龄、程度、类型、功能要求等多因素权衡利弊。

 

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发表于:2013-06-14 09:55

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