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乳头状癌消融治疗之惑:甲状腺犹在为何还要吃优甲乐 (转载)

发表者:王培松 人已读

2017-05-09 <原创>三月泉医疗 三月泉超微创研发与应用吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

章建全(原创于2010年)



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因恶性肿瘤而切除了全部甲状腺后的患者需要口服优甲乐,其目的之一是补充人体必需的甲状腺素。由于甲状腺组织全部被切除,人体内制造甲状腺激素的基地被“连锅端、连根拔”了,日后终生只能依靠外援。另一个目的是利用优甲乐来抑制人体垂体产生TSH,通过降低血浆TSH水平达到减防甲状腺癌的再发(尤其是乳头状癌和滤泡性癌)。


微波、射频等热消融技术已经被用于治疗病期合适的甲状腺乳头状癌,具有操作可控性好、治疗效果确切、复发率低、可重复性强等多种优点。章建全团队的临床研究数据表明,采用热消融为首次治疗方案的乳头状癌3年内总复发率低于2%,其中甲状腺腺体内复发率1.44%,颈淋巴结复发率1.17%。采用全腺体切除加颈淋巴结清扫为首次治疗方案的乳头状癌其颈淋巴结再转移热消融治疗后的复发率为4.22%。甲状腺乳头状癌热消融治疗后,患者也被要求服用优甲乐,部分患者对此感到困惑。他们认为热消融治疗仅仅是针对甲状腺癌结节,而正常的腺体组织是被保留下来的,那么自己体内仍然是有自身甲状腺激素合成能力的,为什么还要服用优甲乐呢?




对于甲状腺乳头状癌,外科切除手术(开刀)通常采取

(1)全部腺体切除

(2)患侧腺体联合峡部切除

(3)患侧腺体与峡部切除联合对侧腺体大部切除

对于(1)全部腺体切除的患者而言,手术后的随访观察的重点是颈部淋巴结是否有转移或者新生淋巴结并发生转移,采取(2)(3)两种手术方式者则不仅要观察颈部淋巴结的转移而且要评估残余的甲状腺组织内是否有新生病灶。



热消融治疗在彻底凝固破坏癌结节的基础上保留了正常腺体组织,这与(2)、(3)两种外科手术治疗方式相似,但是保留的正常腺体组织量要比外科开刀时多得多。因此,乳头状癌热消融治疗后除了颈部淋巴结转移灶以外,更加需要关注甲状腺腺体内是否有新生病灶。


垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)对甲状腺滤泡细胞的生长、分裂、增殖具有促进作用,研究表明TSH对乳头状癌的生长也有促进作用。理论上讲,降低血浆中TSH的水平对减防乳头状癌的新生、复燃、复发包括颈部淋巴结或远处器官转移具有积极作用。利用甲状腺激素对垂体TSH的负反馈调节机制,提升血浆中甲状腺激素水平(T4、T3)则降低血浆中TSH,口服优甲乐是最为常用的抑制TSH手段。


优甲乐,学名左旋四碘甲状腺素(L-T4),是一种人工合成的甲状腺激素。服用后在人体内转化成三碘甲状腺素(T3)并与甲状腺结合蛋白连接在一起,动态解离为少量的游离状态T3,发挥生理效能。优甲乐的功能是用于治疗甲状腺功能减退症,也可用于甲状腺滤泡性癌和甲状腺乳头状癌的(TSH抑制)内分泌治疗。


对于(1)全部腺体切除患者,口服优甲乐不仅可抑制TSH而且也是甲状腺激素功能替代所必须。乳头状癌热消融治疗后,较多的正常甲状腺组织被保留,肿瘤生长的“土壤”还存在,抑制TSH同样是必要的,所以也需要口服优甲乐。考虑到患者自身甲状腺激素功能依然存在,因此并不需要终身服用优甲乐。我们的经验是患者短期大剂量服用优甲乐,通常是每日服用100微克,连续服用6~12个月。单枚癌灶、微小癌灶、或BRAF V600E突变阴性患者服用6个月,而多灶癌、非微小癌、BRAF V600E突变阳性患者则服用9~12个月。100微克的剂量对于少部分人(约15%~20%)可导致不同程度的心悸、兴奋、失眠头痛、消瘦、出汗、月经紊乱等,副作用症状明显者可尝试1/4片式减少剂量。



总而言之,在当前的技术与理论水平下,口服优甲乐抑制TSH是甲状腺乳头状癌热消融治疗仍需实施的辅助治疗。开展不服用优甲乐的空白对照研究对进一步科学证明抑制TSH对乳头状癌热消融治疗减防复发和转移的真实能力是有价值的,但是目前还无法获得患者的理解和支持。好在目前是短时间、大剂量式使用,能够回避长期服药带来的副作用慢性累积后果。



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发表于:2017-07-24 17:24

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