影像检查通常用可于评估所有阶段的大多数实体肿瘤：患者初步检查的一部分、术前计划的制订、疾病的监测、和术后随访。与其他实体器官恶性肿瘤不同，影像检查对甲状腺结节和疑似甲状腺癌的鉴别诊断有一定难度，因此削弱了影像检查的效用和需求：（1）在大多数情况下单独使用颈部超声可对浅表解剖位置进行全面成像。（2）甲状腺癌患者行全甲状腺切除术后检测远处病灶情况可通过放射性碘扫描完成。（3）术前远处转移的存在不会改变初始治疗，其中包括几乎所有情况下的甲状腺全切除术。此外，颈部超声可以由内分泌专家或内分泌外科医生在门诊中完成，与影像检查相比，成本较低，并且不涉及放射性或静脉注射对比剂。上海市第六人民医院普外科伍波

甲状腺结节的初步评估

甲状腺疾病发行后，2015年美国甲状腺协会（ATA）甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南推荐：初始常规行甲状腺超声诊断。随后所有检查取决于超声结果。如果颈部超声检查为阴性，则不需要进一步影像检查（CT，MRI和PET）。超声如为可疑结果，则需要进一步血清TSH测试，细针穿刺活检，和/或放射性碘检查以评估病变的恶性风险程度。影像检查不会对以上检查有进一步的提示作用。此外，除非没有超声波专业知识，否则影像检查不应代替颈部超声。在缺乏超声波专业知识的临床情况下，如果可行，应将患者转至高级别医学中心以处理甲状腺疾病。

偶然发现甲状腺结节

随着CT，MRI和PET扫描的不断应用，不断增加的甲状腺结节是偶然发现的。高达16％的CT和MRI扫描以及2％的PET扫描可检测到偶发性甲状腺病变。目前单独应用影像检查不足以诊断甲状腺病变，颈部超声检查仍然必须。与颈部超声相比，仅影像检查低估了甲状腺的多结节性病变。因此，ATA的官方建议是对影像横断面检查偶然检测到的所有甲状腺结节仍需进行甲状腺超声检查。另外，应该强调考虑在超声时进行细针穿刺活检（FNAB），因为偶然发现的甲状腺结节中恶性肿瘤的发生率也比较高。颈部CT和MRI检查发现甲状腺结节恶性率约为4～11％，PET/CT显示高代谢性病变的恶性率可高达42％。值得注意的是，PET扫描所见的弥漫性甲状腺摄取可能代表了炎症性的甲状腺炎而非甲状腺结节；这仍然表明甲状腺结节需要进行甲状腺超声检查。

不确定的甲状腺结节

相当数量的甲状腺结节在细胞学上不确定（Bethesda3、4）。尽管恶性肿瘤的发病率相对较低，范围从5％至30％，但通常建议对不确定的甲状腺结节进行手术切除。最近，分子检测作为对不确定性结节的危险分级已经引起了相当的关注。也就是说，PET同样也引起相当大的兴趣。2013年Wang等的荟萃分析研究表明，PET成像在不确定性甲状腺结节中可以得到良性与恶性结节的高阴性预测值和中等阳性预测值。然而，由于证据有限和部分结果矛盾，ATA指南并不推荐对不确定细胞学的甲状腺结节进行常规PET显像。

甲状腺癌术前初步评估

对于接受术前评估的疑似或活检证实的甲状腺癌患者，2015年ATA甲状腺癌影像学指南不建议在开始手术前进行常规横断面影像检查。颈部超声可以提供有关主要病变和区域淋巴结的足够信息，并在绝大多数病例中用于术前规划。与大多数其他实体肿瘤不同，术后使用血清甲状腺球蛋白和/或功能性放射碘成像可代替术前横断面影像检查来进行远处转移的分期和筛查。这是因为在首次手术前检测远处转移并不能消除对全甲状腺切除术的需求。即使患有转移性疾病的患者也需要全甲状腺切除术来正确接受放射性碘治疗，并且甲状腺手术疗效还可以使用血清甲状腺球蛋白来评估、监测。可以从补充性横断面影像受益的少数患者是临床和超声确诊的局部晚期甲状腺癌的患者。对于每个横断面成像方法（CT，MRI，PET）的具体考虑和适应症如下。

CT检查

当发现晚期原发性肿瘤，多发肿大淋巴结病或局部侵袭征象和症状时，应考虑除超声以外的辅助CT检查。方框中列出了术前CT扫描用于甲状腺初始手术的具体适应症。超声检查发现，局部结构的甲状腺外扩张和侵袭将显现为模糊或模糊的边界（见图6.1）。大约10-15％的分化良好的甲状腺癌患者存在局部晚期侵犯情况。然而，在我们的学术实践中，除了颈部超声以外，只有5％或更少的甲状腺癌患者需要辅助横断面显像影像检查。

适用于甲状腺癌初次手术的术前CT指征

一、局部侵犯的临床证据：

1、声音嘶哑，声音变化

2、喉鸣音

3、吞咽困难

4、体检发现固定肿块

二、侵犯呼吸消化或血管结构的超声证据

三、大的原发肿瘤和/或纵隔侵犯

四、结节外侵程度：

1、纵膈

2、颈深部结构

五、缺乏甲状腺超声能力/专业知识

CT扫描可以更好地观察深部/后部颈部和纵隔的结构，即位于超声波可达到的声学窗口极限的那些区域。当怀疑有包膜外侵犯时，据报道CT扫描对于气管、食管、颈动脉、颈内静脉或喉返神经的侵袭敏感性为29-78％，特异性为91-99％。此外，CT扫描具有广泛的可用性、可重复性和扫描独立性的优点。

甲状腺原发肿瘤和淋巴结的评估应包括从颅底到纵隔的扫描。应该在所有情况下使用增强以促进病变组织的显示，除非患者存在特异性禁忌如过敏或肾功能不全。作为甲状腺癌治疗的重要组成部分，碘化静脉造影剂会干扰放射性碘摄取。因此，术后放射性碘消融应在增强扫描后至少再延迟一个月。由于这种相互作用，只有在患者确实需要时才进行CT扫描检查。最后，如果进行CT扫描，应该在外科医生和内分泌专家之间清楚地传达这样做的原因和决定。

图1 CT图像显示多结节性甲状腺肿，伴有钙化的甲状腺结节，并延伸入纵隔

磁共振成像

MRI主要用于具有CT扫描禁忌证的横断面成像指征的患者，这些患者通常对已知的碘化CT造影剂过敏。由于用于MRI扫描的钆造影剂不与放射性碘发生相互作用，对于放射性碘治疗有强烈需求指征的患者也可考虑MRI。MRI的缺点包括长时间的图像采集时间，这可能导致运动伪影或幽闭恐惧感，肾功能衰竭患者中肾性系统性纤维化的风险增加等。检查应该获得平扫和注射造影剂后强化的MRI图像。在T1加权扫描中，淋巴结转移瘤产生的甲状腺球蛋白呈高信号（见图2）。甲状腺乳头状癌的平均T2信号强度比（SIR）和表观扩散系数（ADC）通常低于良性结节;使用T2SIR和ADC结合，MRI对乳头状癌和良性结节之间的区分有93％的敏感性和93％的特异性。

在26例患者中，动态增强造影MRI与超声引导的FNAB在评估多结节性甲状腺肿对潜在甲状腺癌的评估中，Tunca等报道100％灵敏度和100％NPV，而超声引导的FNAB的灵敏度和NPV分别为71.4％和91.7％。

图2 MRI图像显示术后甲状腺癌复发患者的气管旁和颈部淋巴结肿大

正电子发射断层扫描（PET）

由PET生成的图像分辨率低，不适合制订手术计划。与其他实体器官恶性肿瘤类似，PET扫描的主要用途是评估是否存在远处转移（见图3）。然而，对于甲状腺癌的初步评估，这是通过术后放射性碘扫描获得的。此外，由于其代谢活性相对较低，大多数原发性甲状腺肿瘤和高达70％的转移瘤均为非FDG摄取显像。因此，PET或联合PET/CT扫描对甲状腺癌的初始评估没有作用。

图3来自PET/CT图像显示：乳头状甲状腺癌的患者中右颈水平II-V（a，b，c）和右甲状腺结节中（d，e）的高代谢性淋巴结转移。

持续或复发甲状腺癌的监测

甲状腺癌手术后，患者应在手术后6-12个月时使用血清甲状腺球蛋白（甲状腺激素治疗或重组人TSH刺激后）与颈部超声检查结合进行持续性或复发性疾病评估。如血清甲状腺球蛋白或颈部超声显示的病灶存在，可能需要进一步横断面影像检查。在接受甲状腺全切除术或未接受放射性碘消融治疗的患者中，甲状腺球蛋白的绝对值没有意义，但血清甲状腺球蛋白从基线升高应引起怀疑。从概念上讲，持续性/复发性甲状腺癌可以分为颈部的或颈部外的，前者通常是手术治疗，而后者通常是非手术治疗。甲状腺球蛋白升高的程度为持续性/复发性疾病的解剖位置提供了一些指导，最常见的表现是与单个甲状腺球蛋白水平相关的局部区域淋巴结复发。对于这种情况，超声成像本身就足够了。疑似颈外转移疾病的患者可以用（1）放射性碘诊断全身扫描，（2）薄层平扫胸部CT，或（3）18F-FDG PET扫描来评估。

18F-FDG PET扫描在怀疑颈外疾病和放射性碘显像的患者中表现最明显。2015年ATA指南建议放射性碘扫描成像阴性和甲状腺球蛋白大于10ng/ml的患者进行PET扫描。由于一些高级别肿瘤去分化，他们可能失去对碘的亲和力，同时在PET扫描中变得代谢活性增高。据报道，PET/CT对疑似患有持续性或复发性疾病的碘131阴性患者的敏感性和特异性分别为81％和89％。同时TSH刺激可以提高PET/CT的敏感性。与最初评估甲状腺结节和甲状腺癌的胸部CT的适应症类似，当有广泛大体积淋巴结肿大和/或局部侵入呼吸消化结构的症状和体征时应考虑CT检查。此外，应在超声阴性和高血清甲状腺球蛋白（>10ng/ml）或血清甲状腺球蛋白升高的患者中进行胸部CT检查。尽管MRI可以被认为是颈部CT的替代成像检查，但它不像胸部CT那样对肺结节敏感。

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