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学术前沿

仅9%的偏头痛,可通过卵圆孔封堵治愈

发表者:吴川杰 人已读

头痛是一个非常常见的疾病,人群中约12%的人都患有偏头痛

与偏头痛相比,卵圆孔未闭是一个更为常见的疾病或者说现象,约1/4的人都有卵圆孔未闭

本来,无论从理论上讲,还是靠想象,偏头痛都很难和卵圆孔未闭扯上关系……

但是,人们在偶然中发现,偏头痛患者有卵圆孔未闭的比例远高于一般人群,比如1998年的一项研究发现,41%的偏头痛患者合并有卵圆孔未闭(PMID:9774749)……

难道说,多个“心眼”,还会引起偏头痛


如果卵圆孔未闭可以引起偏头痛,卵圆孔封堵能否对偏头痛起到治疗作用呢?

在一些队列研究中,人们惊奇的发现,卵圆孔封堵后,部分偏头痛患者的头痛频率真的有明显的下降(PMID: 22721665)。


至于卵圆孔未闭为什么和偏头痛有关呢,后续不少学者提出了多种机制方面的理论和假说,这个咱们今天不过多的探讨。



到底卵圆孔封堵能不能起到预防和治疗偏头痛的作用呢?目前为止,3项RCT研究探讨了这一科学问题。


2008年的MIST研究

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MIST研究共纳入了147例药物预防治疗效果不佳先兆偏头痛患者,这些患者均合并中重度右向左分流的卵圆孔未闭

147例患者随机接受了卵圆孔封堵手术和假手术治疗。研究的主要终点是偏头痛完全缓解的比例。

结果表明,实验组(3/74)和对照组(3/73)各有3例患者达到了偏头痛完全缓解,P=0.51。卵圆孔封闭不能改善先兆偏头痛的完全缓解率。


2016年的PRIMA研究


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PRIMA研究纳入了107例药物预防治疗无效的先兆偏头痛患者,这些患者均合并卵圆孔未闭
这些患者被随机分配至卵圆孔封堵组和药物治疗组。主要终点是治疗后9-12月内的每月头痛天数。
结果表明,手术治疗组患者每月头痛天数平均减少了2.9天,对照组每月头痛天数平均减少了1.7天,P=0.17。卵圆孔封堵不能减少先兆偏头痛的每月头痛天数。

2017年的PREMIUM研究
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PREMIUM研究纳入了230例药物预防治疗无效的先兆和无先兆偏头痛患者,这些患者均合并卵圆孔未闭
这些患者被随机分配至卵圆孔封堵组和假手术组。主要终点是头痛发作次数减少50%以上的患者比例。
结果表明,封堵组38%(45/117)的患者,假手术组32%(33/103)的患者头痛发作次数减少50%以上,无统计学差异。卵圆孔封堵不能显著预防偏头痛的发作。
至此,无论如何,探讨通过封堵治疗卵圆孔未闭来预防和治疗偏头痛的3项RCT研究均已失败告终……

Meta分析
和RCT中让人失望的结果形成对比的是,观察性的病例研究和meta分析的结果却为这一治疗提供了很多希望。
根据笔者的文件检索,目前一共有4项meta分析探讨了这一问题,PMID:20088014、28747203、29914296、33573735。有兴趣可以查看全文。
这4项meta分析有的纳入了所有包括观察性研究和RCT研究,有的仅仅纳入RCT研究,都从不同的角度提示,卵圆孔封堵可能有助于偏头痛的预防和治疗。

吴川杰说
RCT研究,与队列研究以及meta分析的效力对比无需多说。RCT研究一直都是偏倚最小,最能反映治疗真实效果的研究方法。
结合现有的证据,结论就是:目前随机、对照临床研究证据表明,卵圆孔封堵治疗不能预防和治疗偏头痛
当然,卵圆孔未闭和偏头痛的关系,还有很多的未知,还需要进一步的深入研究和探讨……
那么,在临床中,我们如何用最佳的证据指导我们的临床实践呢?
这里面我们,首先要明确的是,目前所有RCT研究都是纳入的药物治疗效果差的偏头痛患者。偏头痛的治疗应该首先尝试药物预防治疗,对于多数偏头痛患者,药物预防治疗的效果还是很不错的。
其次,企图通过卵圆孔封堵一劳永逸的治愈偏头痛可能只是一厢情愿。即使meta分析显示卵圆孔封堵可能有效。但是我们要明白其效果有多大。
2021年发表在JACC上的这个meta分析,对PRIMA和PREMIUM这2项RCT研究数据进行了个体化的汇总(PMID:33573735),结果表明,卵圆孔封堵使每月的头痛天数平均减少了3.1天(药物组1.9天),每月头痛次数平均减少了2次(药物组1.4次),38%(药物组29%)的偏头痛患者卵圆封堵后头痛有明显缓解(定义为头痛次数减少50%以上);仅有9%的患者通过卵圆孔封堵达到头痛完全缓解(定义为随访期内无头痛发作)。
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也就是说,很多先兆偏头痛患者合并有卵圆孔未闭,但是并不是说手术封堵了卵圆孔就能治愈偏头痛。选择何种治疗,就需要权衡手术风险、费用、创伤和头痛明显缓解率、完全缓解率。
2021年1月,欧洲心脏介入学会、欧洲卒中学会、欧洲心脏节律学会等9个欧洲专业学会,发表了《卵圆孔未闭管理欧洲意见书》(PMID:33573735)认为:患者的偏头痛是先兆偏头痛、既往有卒中病史提示卵圆孔未闭可能是偏头痛的病因;而老龄、卵圆孔少量的分流则提示卵圆孔未闭和偏头痛可能并非因果关系。对于临床实践,该意见书做出了3条推荐:
  • 对偏头痛采用常规的治疗方法。

  • 推荐卵圆孔封堵治疗先兆偏头痛仅用于临床研究。

  • 不能把卵圆孔封堵用于偏头痛的常规治疗。

本文是吴川杰版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-08-09