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坚守腋窝淋巴结“阵地”,捣毁乳腺癌转移的「第一站」!

发表者:吴高松 985人已读

本文纲要武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松

06/06 2020

1、如何知道转移第一站是否“失守”?

2、如何判断是否要做「腋窝淋巴结清扫」?

3、如何检测前哨淋巴结的转移?

4、前哨淋巴结活检,能保证准确性吗?

5、并发症管理:淋巴水肿


乳腺组织内的淋巴管网和乳晕皮下的淋巴管丛相交通后,大部分引流到腋窝的淋巴结,少部分引流到内乳淋巴结,这样的解剖特点决定了:大部分乳腺癌细胞转移的第一站,为腋窝淋巴结

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因此,乳腺癌手术时,需要知道淋巴结有没有转移,如果有转移,则需要进行淋巴结的切除。


如何发现腋窝淋巴结转移?


这时,我们需要检测“前哨淋巴结”


所谓“前哨”,也就是“哨兵”“腋窝淋巴结”就是“兵营”。“哨兵”是“兵营”的最前沿,如果“哨兵”被侵犯了,“兵营”也可能被侵犯;如果“哨兵”没有被侵犯,“兵营”基本可认为是安全的

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前哨淋巴结活检的重要性


十年前,在乳腺癌手术的同时,会一并将腋窝淋巴结清扫,不会在乳腺癌的手术过程中关心腋窝淋巴结是不是真的有转移,做手术时,都认为将腋下的淋巴全部“清扫”才安全。


随着科学家和临床研究者对乳腺癌的深入研究,他们了解到,并不是所有的乳腺癌,都会有腋窝淋巴结转移


对于肿瘤<1cm的早期乳腺癌患者,其中有70%甚至以上都没有淋巴结转移。


前哨淋巴结活检的伤口非常隐蔽,淋巴结清扫术则会带来一些术后并发症。


接受淋巴清扫后的患者,终身存在患肢淋巴水肿的风险,如不注意护理,往往会为肿胀、粗大的胳膊感到苦恼,手臂疼痛不适,活动受限,不仅影响美观,更影响生活。


腋窝淋巴结清扫术后,上肢淋巴水肿的发生率约为25%,程度不同。严重的淋巴水肿可能继发感染、甚至淋巴管肉瘤。


目前,腋淋巴结清扫后的淋巴水肿重在预防」,若不重视预防,淋巴水肿常进行性发展,对于重度淋巴水肿,目前尚无较有效的治疗方法


腋窝淋巴结清扫的目的,就是为了确定分期,看看淋巴结有几个转移,用以判断预后。而且,目前应用钼靶片普查后,越来越多的乳腺癌被早期发现,术后广泛应用全身辅助治疗,可以起到很好的疗效。


所以,我们认为,在乳腺癌手术过程中,没有必要给所有患者都进行腋下淋巴结清扫。 

 

哪些人要进行腋窝淋巴清扫?


指南明确提出,临床发现 腋窝淋巴结有转移 的乳腺癌病人,手术时应常规实施腋窝淋巴结清扫。


对于术前临床诊断没有腋窝淋巴结转移(cN0)的早期乳腺癌病人,前哨淋巴结活检阴性,可不做进一步的腋窝淋巴结清扫,也已成为国际和国内的共识。


如何准确寻找前哨淋巴结?


前哨淋巴结活检是判断是否需要「腋窝淋巴结清扫」的关键步骤。前哨淋巴结如果没有发生转移,接下来的远处的「非前哨淋巴结的转移几率」就非常低。


因此,可以用前哨淋巴结的情况,来预测腋窝淋巴结的转移状态,这样可以针对性地对病人进行腋窝淋巴结清扫,准确率可以超过95%


如果没有转移,只摘除前哨1~3个淋巴结,就可以使绝大部分的病人避免清扫术后并发症的困扰。


检测前哨淋巴结的方法有染料显色法核素法,外科医生会将一种称作示踪剂的物质注射于肿瘤周围,示踪剂会沿着淋巴道前进,并到达前哨淋巴结。


  • 染料法在术中进行示踪剂的注射,数分钟后,切除被示踪剂染色的淋巴结;

  • 核素法一般在术前一天进行核素注射,术中使用伽马探测仪,找出有核素热点的淋巴结,进行病理切片化验。


外科医生一般会找到2~6个前哨淋巴结,交由病理科医生快速进行紧急会诊,在术中判断是否存在腋窝淋巴结转移。


无论使用哪一种方法或两种联合使用,都有非常高的准确率,这一技术已经在临床工作中广泛开展并写入指南。


如何检测前哨淋巴结转移?


病理科医生接到标本后,会立即进行特殊的病理检查(如印片细胞学、冰冻病理切片等),并在30分钟至一个小时内出具诊断报告。如果淋巴结内无转移,那就不必再做淋巴结清扫了。


如出现假阴性,即术中病理未发现癌转移,但术后石蜡切片病理报告为转移,此时,可能需要对患者再次进行腋窝淋巴结的局部治疗


腋窝局部治疗包括腋窝淋巴结清扫腋窝放疗,对于前哨淋巴结转移个数为3枚以内的患者,也可以不进行腋窝清扫,而是通过放疗的方式进行治疗。但前提是所有前哨淋巴结活检阳性的患者,需要一些全身辅助治疗,需要患者术前与医生进行充分的沟通。


前哨淋巴结能保证准确性吗?


前哨淋巴结活检术本身会存在低于5%左右的假阴性,即在很少情况下,肿瘤跃过前哨淋巴结,而向其他淋巴结转移。


这是一个极低的假阴性数值,在大部分医生所认可的假阴性安全范围内。并且,随着乳腺癌全身治疗和放疗的跟进,腋窝复发的概率非常低,小于1%。


前哨淋巴结活检在保证安全前提下,保护了患侧肢体功能及术后生活质量,目前已成为了欧美国家临床治疗的标准模式,在我国也已经开始推广并逐步走向成熟。


并发症管理:淋巴水肿


淋巴水肿发生的时间长短不一,有的术后 1~2 年即发生,有的 10 年后才出现。


乳腺癌患者在手术后立即出现手臂肿胀,可能并不是淋巴水肿,多数肿胀很快可消退。患者刚开始上肢水肿往往是轻度的,对上肢功能并没有很大的影响,无需药物治疗,因而容易被忽视


然而,如果到了上肢肿得衣袖需要另外订做的程度,再来治疗,效果就差强人意了。


Q1:多肿”算水肿?如何测量评估?


“肿”的程度看周径,如患肢周径比健侧长4cm以内,为轻度水肿;4~6 cm为中度;大于6 cm为重度水肿。如何测量:


  1. 弯曲上臂,在双上肢肘窝中心处各画一横线;

  2. 以此线为中点,向上臂及前臂5cm处及10cm处,各画一横线,以此4条线(肘上5cm、肘上10cm、肘下5cm、肘下10cm)作为测量臂围的固定位置。

  3. 最后比较双上肢臂围差。 

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Q2:发现轻度水肿,如何引流按摩?


上肢淋巴水肿可影响患者的生活质量,严重者上肢麻木、功能丧失,是乳腺科医生非常头疼的问题。预防水肿相对容易,但是治疗水肿却相当难


 引流按摩 图文版 


Casley Smith 方法的淋巴引流,是国际上淋巴引流学派的其中之一。*Casley-Smith DLT课程是澳洲淋巴学会(ALA)和澳大利亚国家淋巴水肿执业注册委员会(NLPR)的认证课程。

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注意事项:

1. 该法可以每天进行,配合腹式呼吸、轻柔缓慢按摩。

2.  引流过程中不要涂抹任何润肤膏或按摩油,不要穿着任何衣服包括内衣裤,多次重复后,注意皮肤护理。

3. 心脏病、高血压者不推荐行此法,不适宜在餐后或沐浴时进行。


 引流按摩 视频版 

来源:复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科


a.手肘至肩关节  b.手腕到手肘

c.手肘到肩关节  d.手指到手腕

e.手腕到手肘     f.手肘到肩关节

点击链接,观看视频:护理-向心性按摩   https://v.qq.com/x/page/y0531djjsvw.html



文章来源于微信公众号:若初健康


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发表于:2020-06-06 21:40

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