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老年亚临床甲状腺疾病需要治疗吗?

发表者:吴高松 209人已读

   引 言 武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松

   引 言     


亚临床甲状腺疾病主要包括亚临床甲亢和亚临床甲减,前者血清促甲状腺激素(TSH)水平低于正常范围,后者仅有TSH水平升高,而他们甲状腺激素水平均正常;两种疾病通常均缺乏明显的症状和体征,是单纯的生化诊断。由此可见亚临床甲状腺疾病的诊断主要依赖于TSH正常值范围的实验室标准。



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1.老年人TSH正常参考范围的变化?


正常人TSH水平受到遗传、种族、碘摄入量、年龄、性别等因素的影响。美国国家营养调查III显示无甲状腺疾病正常参考人群TSH中位值随年龄升高而升高,80岁以上者TSH的97.5%可信区间上限达到7.49 mIU/L。我国十城市甲状腺疾病调查结果也显示65岁以上健康人群TSH正常值上限为8.86 mIU/L,显著高于年轻人,而正常值下限并无显著年龄差异。来自澳大利亚223,045个样本的数据显示如果以年龄特异TSH上限重新诊断亚临床甲减,那么85–90岁年龄组中2.1%的亚甲减患者归为正常,90岁以上年龄组中4.7%亚甲减回到正常组。因此是否应当建立年龄特异性TSH正常参考值(主要是TSH参考值上限)成为近年内分泌医生关注的问题,但是目前国内外各指南尚缺乏该方面的共识和建议。


2. 老年亚临床甲亢的危害和治疗


亚临床甲亢根据TSH水平分为1级(TSH 0.1-0.39 mU/L)和2级(TSH<0.1 mU/L ),也称轻度和重度亚临床甲亢,其中1级约占亚甲亢的65-75%。持续内源性亚临床甲亢的主要病因是Graves病(GD)、毒性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤。亚临床甲亢的自然转归包括持续亚临床甲亢、转为正常和进展为临床甲亢,大约各占1/3。TSH较低者进展为临床甲亢风险高,毒性多结节性甲状腺肿者倾向于亚甲亢持续存在。轻度亚临床甲亢就能增加老年患者房颤和心衰的风险。重度亚临床甲亢还增加冠心病(CHD)死亡风险。亚临床甲亢增加骨质疏松和骨折风险,特别是绝经后妇女和老年男性重度亚甲亢者风险更高。前瞻研究提示70岁以上重度亚甲亢还增加认知障碍和痴呆的风险。尽管缺乏大样本RCT研究证实亚临床甲亢治疗的获益,但是鉴于老年亚临床的潜在风险,各指南均推荐对于65岁以上老年人特别是有心血管危险因素者给予ATD、放射碘或手术治疗。


3. 老年亚临床甲减的危害和治疗


亚临床甲减根据TSH水平分为轻度(TSH 4.5–9 mU/L)重度(TSH ≥10 mU/L)亚临床甲减,轻度亚甲减占70-90%。较高的TSH(>8 mIU/L)、TPOAb阳性是进展为临床甲减的危险因素;将近40%轻度亚临床甲减可恢复正常,而TSH≤8 mIU/l且没有甲状腺炎(TPOAb阴性、超声回声正常)预测TSH 恢复正常。亚临床甲减患者可出现疲劳、认知下降等症状,与总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平升高,颈动脉壁内膜中层厚度增加,心脏功能下降相关,但大部分研究显示冠心病和充血性心衰风险仅在重度亚临床甲减患者显著增加。有小样本研究显示年龄85-89岁的亚临床甲减患者寿命延长,心血管疾病死亡率降低。


 老年亚临床甲减患者L-T4治疗是否带来临床获益?TRUST等RCT研究显示L-T4治疗并未改善≥65岁患者的症状和认知功能。虽然有小样本研究显示亚甲减的治疗改善血脂和动脉硬化相关指标,但是能否降低心血管疾病风险并没有长期研究。一项回顾性研究显示70岁以上亚甲减患者接受L-T4治疗并未降低致死和非致死性缺血性心脏和脑血管事件、房颤、癌症和全因死亡风险。综上,国内外各指南多建议:老年重度亚临床甲减给予治疗以降低进展成临床甲减以及发生心衰、CHD事件和CHD死亡风险;对于TSH7-10mIU/L的老年患者,如果有临床症状或发生心血管事件高风险者可考虑治疗;血清TSH控制目标是4-6mIU/L。老年轻度亚临床甲减通常不建议治疗。


 

文章来源于微信公众号:蝴蝶书院

 

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发表于:2020-07-29 14:31

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