药物与肾脏

药物与肾脏

药物的毒副作用与肾脏损害

人的一生，无论大病小病都离不开药物，到了老年，疾病缠身，吃的药就更多了。合理的用药可以解除病痛，缓解症状，改善精神、体力、食欲、睡眠等不适，提高带病生存的生活质量。不恰当的用药，会给服药者带来各种不良反应、器官损伤，甚至危及生命。当患者是过敏体质时，某些药物可以导致不同程度的过敏反应，严重的可危及生。当患者未按照医嘱正确用药，如单次剂量过大、疗程过长，或用法不正确，用药途径不正确、合并用药过多，存在配伍禁忌等，都可能出现药物相关的不良反应，导致相应脏器的组织损伤和功能异常。

药物为什么会发生肾脏毒性？

人们都知道肾脏是人体一个的重要排泄器官，但同时也是药物代谢的主要器官之一。大多数药物都要经肝脏代谢后从肾脏排泄，部分药物只在肾脏代谢和排泄，某些药物在肾脏聚集的浓度远远高于血中的药物浓度。当肾功能不全时，药物从肾脏排泄减慢，使血药浓度增高，发生毒副反应几率增高；或药物在肾脏组织中蓄积、沉淀，导致肾脏组织的局部损伤。发生肾脏毒性作用的主要机制是药物的直接毒性作用，药物发生的免疫反应导致肾脏的损伤，药物在肾脏沉积堵塞肾小管、损伤肾间质，药物的间接作用损伤肾脏。

那些药物会发生肾脏毒性？

明确具有肾脏毒性的药物有氨基糖苷类、两性霉素B、多肽类（万古霉素、多粘菌素类）抗生素，可直接损伤肾小管上皮细胞。间接作用导致肾脏损害的药物如磺胺类、氨甲喋呤可增加肾脏结石的形成；β内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）、利福平、甲基硫氧嘧啶、肼苯达嗪等可因免疫反应发生肾脏损害；其他药物如利尿剂、ACEI、非甾体抗炎药可通过影响肾脏血流动力学导致肾脏损伤。此外造影剂、甘露醇等因高渗透性损伤肾脏；环孢霉素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、口服避孕药等可致微血管病性肾损害、类似溶血尿毒综合征表现。

哪些人容易发生药物的不良反应？

当患者处于低血压、低血容量、脱水状态时，当患者并存糖尿病肾病、中度及严重的肾动脉狭窄、已有肾功能不全时，此时的肾脏血流灌注低，对药物的毒副作用敏感，此时应用有明确肾毒性药物，如果不调整剂量，发生肾脏损伤的机率极大。应用主要在肾脏代谢的药物，如果不根据肾小球滤过功能调整剂量，就及有可能发生药物的蓄积，血药浓度的升高，导致各种不良反应的发生率增多。因此对于老年人、糖尿病肾病者、合并严重低蛋白血症者、心功能不全者、肝肾功能异常者、低血容量者，用药一定要全面考虑，要根据患者自身的具体情况，选择恰当的药物，适当的剂量和用药间隔和疗程。而不应是一个药、一种剂量方案，应用于任何人，医生一定要做到个体化用药，病人也不应该仅依靠药物说明书服药，或随意增加药物剂量。

老年人为什么更容易发生药物相关的急性肾损伤？

老年患者各个器官功能都处于储备功能减退状态，即表面上看似乎功能都是正常的，但在各种应激状态下，如炎症、手术、药物等各个因素的打击下，就表现出来各个系统的功能异常，很容易发生急性肾损伤或急性肾衰竭。我们常常说老年人存在着隐蔽性肾功能不全，意思是我们常用来衡量肾功能的指标血清肌酐、尿素指标，从化验结果看在正常值范围内，因而大家认为肾功能正常。但实际上，他们的真实的肾小球滤过功能已经下降至正常人的30-40%了。随着年龄的增长，尤其到80岁以上，肾小球滤过率多在20-30ml/min。因为血清肌酐含量是与机体内肌肉容积和肌肉的代谢显著相关，在老年患者，活动减少，肌肉萎缩、肌肉代谢减慢，因而血清肌酐产生少，升高幅度小，因而血清肌酐不能代表老年人的真实肾脏的滤过功能，而应该以肌酐清除率或肾小球滤过率来衡量老年患者的肾脏滤过功能。

发生药物相关性肾脏损害有什么临床表现？

当你是一个中青年患者，应用一个没有肾脏毒性的药物时，通常不会发生问题，而应用一个有肾脏毒性的药物、同样的剂量和疗程用在青年人和老年人，会出现不同的结果，尤其是75岁以上的老年患者，应用具有肾脏毒性的药物时，如果不减少剂量或延长用药间隔时间，轻者大多无不适主诉，在密切监测尿常规时发现有一过性尿检异常，如出现蛋白尿和/或血尿，或尿中小管上皮细胞增多，或尿NAG酶、尿β2微球蛋白增多，夜尿增多等，如果及时停药，尿液可恢复正常。如果继续应用该药，可逐渐出现血清尿素、肌酐升高，严重者出现少尿、无尿，导致急性肾损伤、急性肾功能衰竭。有些患者可伴有恶心，食欲不振、乏力等不适。因此只有积极监测尿液常规，注意记录尿量，才有可能及早发现肾脏损伤的发生。尤其在应用有明确肾毒性的药物时。

如何预防药物性肾脏损伤的发生？

许多药物性肾损伤都是医源性的。由于医生对所使用的药物的毒付作用认识不足，或没有做到个体化的用药所致。要在临床中减少药物不良反应的发生，首先要让每位医生做到随时查看药物手册或药品说明书，充分了解药物的不良反应、药物之间的相互作用，药物的使用方法，特别是在肾功能不全时的药物剂量和间隔时间。做到对该药物心中有数，了如指掌。其次要知道患者的目前状况，如肾功能（应重视GFR，而不是血清肌酐）、有无脱水、营养不良、低血压、心功能不全、有无合用利尿剂、镇痛剂等药物。无论应用有无肾脏毒性的药物，首先在用药前，均应了解目前肾脏的情况，应进行尿常规和肾功能的检查，有条件的应进行尿酶、尿渗透压、尿小分子蛋白的检测，以了解肾小管功能。

只要我们注意到在用药前了解肾功能状态，在用药中密切观察尿量、尿常规和肾功能的变化，早发现异常，早停止用药，大多数药物所致的肾脏损伤是可逆的。

作者：卫生部北京医院肾内科 主任医师 教授 吴华