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医学科普

胰岛素真的会引起“依赖”吗

发表者:吴娟娟 4469人已读

王师傅50多岁了,去年查出患了2型糖尿病,也没去看大夫,就自己按症找药,买了小区里推销的某糖尿病特效药,开始还管点用,后来血糖就下不来了,空腹老在10个左右,后来又和小区里的病友互相交流,谁说吃啥好,就换啥药吃,前前后后换了不下十几种,血糖越来越高,这不,前两天疲乏、没劲越来越严重,到了我们内分泌科门诊,一查,当时血糖已经高的测不出了,尿里酮体还有一个加号,门诊医师赶紧收住院。入院后,王师傅强忍难受,和医生要求约法三章,最重要的一条是千万不能用胰岛素。经过耐心说服,总算同意在酮症状态下先用胰岛素治疗,但是最终还是追加了一句,能不用胰岛素就不用胰岛素。在王师傅的酮症纠正、精神好转后,通过谈话详细了解,我们发现,王师傅也得了糖尿病患者常见的另一种“合并症――胰岛素恐惧症”。西安交通大学第二附属医院内分泌科吴娟娟

 

胰岛素恐惧症是糖尿病患者或者患者家属非常常见的“病症”,主要表现为对使用胰岛素有抗拒心理,主要有以下几个理由:1、胰岛素类似于毒品,打了就不能停了;2、胰岛素也可以诱使耐药,所以用的越早,将来失效的时间越早,所以应该在疾病后期实在不行了再用;3、胰岛素是糖尿病治疗的最后一道防线,如果使用胰岛素,说明病情很重。基于以上理由,好多患者和家属在就诊时给医师提出了类似于王师傅的要求,而这些,都是由于对胰岛素的认知误区所造成的不必要的担忧,我们把这样的表现戏称为糖尿病的特殊“合并症――胰岛素恐惧症”。

 

要治愈胰岛素恐惧症,就要了解胰岛素在人体到底有什么样的作用。

 

我们人体正常生命活动所需要的能源主要由葡萄糖提供,而葡萄糖的主要来源是我们每天吃进去的食物,而在食物中,我们吃的主食的主要成分是碳水化合物,是饮食中葡萄糖的主要来源;我们吃进去的碳水化合物,大部分刚开始是结构复杂的多聚糖类如淀粉等,经过胃肠道的逐渐的消化吸收,最后水解为葡萄糖,这个时候,需要从肠腔进入肠道周围血管丛入血,才能随血流到达全身各个器官、组织,被作为能源利用。

 

在肠道,有一群尽忠职守的工人,负责把葡萄糖从肠道送进血流,血糖水平就会升高;升高的血糖就刺激了胰腺的胰岛细胞,分泌胰岛素。这些血糖随着血流先进入肝脏,一部分在肝脏被变成能源利用,一部分被送到肝糖库-糖原储存起来,在不吃饭的时候再被变成能源利用,这些过程都大部分都需要胰岛素的参与才能正常运转。而剩余部分的血糖再随着血流全身其它器官组织被利用,而血糖进入血流大部分都需要有个转运机-葡萄糖转运子或者一些特殊的转运蛋白质,在不同的器官组织,这些转运机的型号可能有差异,但胰岛素产生的信号是大部分葡萄糖转运机的不可缺少的“闸门”,一旦胰岛素不够或者质量不好,产生的信号异常,或者这些转运机本身出了问题,不认识胰岛素信号这个闸门了,这个转运机的功能就失常了,导致血里边的葡萄糖不能被顺利地转运进各个组织器官,血里的葡萄糖水平升高,而各个组织脏器却并没有足够的葡萄糖供应,处于饥饿状态,产能不够,也逐渐出现功能失常,临床上的典型表现就是糖尿病的三多一少――吃的很多,但是吃进去的葡萄糖全积在血里,身体各器官却是饥饿的,仍然发出信号要吃;而血里边的大量葡萄糖,会让人的尿量越来越多,葡萄糖从尿中流失,让人觉得越来越渴,就要大量喝水;由于身体各个组织器官处于饥饿状态,功能不足,为了活命,就会有其他的替代的功能方式,脂肪燃烧,蛋白质分解,这些过程不需要胰岛素的参与,能够在一定程度上提供能量,但是这两个方式属于高能耗、低产出的生产线,虽然解一时的燃眉之急,但是随后所出现的副反应是很严重的――酮体是这个过程的一个副产品,少量的可以通过肾脏排泄出去,但如果这个途径利用的越多,酮体就越多,超过了肾脏的排泄能力,就会在血里边积累,越聚越多,最后形成酸中毒,危及生命;而长期的蛋白质分解,会产生大量的含氮废物,同样对肾脏的排泄能力是一个考验,而且人会越来越瘦,身体越来越衰弱,免疫力越来越差,这就是糖尿病典型的三多一少――多食、易饥、口干、多尿、消瘦形成的原因。

 

而同样,我们吃进去的脂肪和蛋白质进入人体后也在不同时间上受到胰岛素的影响,总的结果是让脂肪和蛋白质合成、储存,正常情况下使得身体结实、强壮,但过多就会出现肥胖、过少就会瘦弱。而胰岛素对血糖的这样的调节作用总的结果就是使得葡萄糖能够被正常利用,多余的葡萄糖则会在糖库被储存起来,再多余的葡萄糖则会被作为合成脂肪、和氨基酸一起成为合成蛋白质的原料,总的结果使得血糖水平总是保持在一定的范围之内,所以,胰岛素是很重要的降糖激素,而且是我们人体唯一的一个降糖激素,绝对是仅此一家,别无分店。

 

因此,胰岛素在人体正常的生命活动中有很重要的作用。那么,它是从哪里来的呢?是怎么样的一个物质呢?

 

胰岛素是我们人体的一个器官――胰腺生产和分泌的一种激素。胰腺在左上腹偏中间的位置,有两个主要作用,一个是分泌消化酶进入肠道帮助消化我们吃进去的食物包括脂肪、蛋白质,而另一个作用就是分泌胰岛素。当我们一吃饭,从神经系统以及肠道葡萄糖入血后就会给出信号,刺激胰腺的胰岛细胞分泌胰岛素,帮助把血里边高水平的葡萄糖通过转运机运送到各个组织器官加以利用,而这一过程,既保证了各个组织器官有足够的葡萄糖的供应,同时也使得血里边的葡萄糖水平在进食后不致升得过高,维持在一个合理的水平。而在空腹状态,它也保持一个基础的分泌,从而保证空腹状态下的血糖的正常利用。

 

糖尿病患者,则是在胰岛素的分泌和作用过程中出了问题,使得血里边的葡萄糖不能被正常运送到各个组织器官,血里边的葡萄糖堆积,而成为糖尿病。不同类型的糖尿病在胰岛素方面的异常不尽相同。

 

1型糖尿病是胰腺的胰岛细胞被各种原因破坏,变得很少很少,因此分泌的胰岛素也就很微弱了,转运机没有信号,基本处于停工状态,所以血糖升高的非常明显,三多一少的症状也很典型,即便那些能够顺利进入某些组织器官的葡萄糖因为没有胰岛素,也不能被正常利用,而脂肪燃烧和蛋白质分解的途径因为不需要胰岛素,处于经常性工作状态,所以特别容易出现酮症酸中毒。

 

而2型糖尿病患者,胰腺的胰岛细胞分泌胰岛素的功能比正常人略差,但并不是完全缺乏状态,甚至在一些胖的患者,分泌的胰岛素水平比正常人还要多,但是这些病人体内或者是胰岛素信号出现了异常,或者转运机出现了一些障碍,或者组织器官对转运机大门并未正常打开,转运机转运的葡萄糖并不能顺利进入这些组织器官,转运机效能下降,这些被称为胰岛素抵抗,也导致了血中的葡萄糖不能被正常利用,血糖升高,虽是如此,但这些患者体内还是有一定比例的葡萄糖能够被转运机转运,组织器官还是有一定量的葡萄糖供应,能够被利用,因此,三多一少的症状很多人并不是很明显,脂肪燃烧和蛋白质分解的途径只是在供需矛盾突出时如在感染或者合并别的病症时人体需要更多的能量度过危机时才开放利用,因此,一般不会发生酮症,或者酮症的程度都较轻。

 

正是由于上边说的胰岛素在人体的这些重要作用,因此,胰岛素是一种用处很多的临床药物。最初,作为药物的胰岛素都是从猪或者牛身体提取的,后来,随着科学技术的提高,逐渐的出现了人工合成的动物胰岛素,再后来,由于基因技术的进步,又出现了人工重组的人胰岛素,近几年,又出现了将人胰岛素的成分稍加变化而人工合成的胰岛素类似物。这些种类的胰岛素各有各的特点,但是有着胰岛素最基本的特征,都是蛋白质,跟我们平常吃的肉、蛋、奶属于同一大类物质,因此,如果是通过口服吃进去,就会被胃肠道的消化液消化,起不到它特有的调节血糖的作用了,因此,治疗使用的胰岛素都是从皮下或者静脉注射应用的。

 

不仅仅在糖尿病患者,在非糖尿病患者,合理的应用胰岛素也对某些疾病有很好的疗效。比如说,在一些心脏病患者,把葡萄糖和胰岛素、能量联合应用,可以很好的改善心脏的能量供应;在肾病患者,把高浓度的葡萄糖和胰岛素联合应用,既可以促进糖的利用,抑制蛋白质的分解,使身体尽量少的产生含氮废物,还可以使过高的血钾降低,避免高血钾导致的心跳骤停等,挽救生命。

 

而在糖尿病患者,胰岛素就肩负着更重要的任务了。

 

由于胰岛素在糖尿病患者的应用,挽救了一大批糖尿病患者的生命,其发明者班廷医生已经成为糖尿病领域的有奠基意义的科学家。但是,正如上文所说,早期的胰岛素都是从动物身上提取或者人工合成的,它和人胰岛素还是有差别的,有种的差异,因此,在使用过程中,患者容易出现过敏;而且,长期使用,人体会逐渐产生抗体,使得胰岛素的作用减弱,临床上表现为胰岛素的需要量越来越大,在病人和家属看来,就好像是胰岛素打上瘾了。因此,为了解决这个问题,科学家逐渐的研发出了新的胰岛素――重组人胰岛素,它是把人胰岛素的基因导入到细菌或酵母菌体内,让其生产出大量的跟人胰岛素结构、成分完全相同的胰岛素,现在临床上已经得到大量的使用,我们常说的×××R就是此类,患者发生过敏的几率极低,并且长期应用的患者体内产生的抗体也很少,所以很少再出现以前那种患者量越用越大的情况了。

 

现在我们就可以回答胰岛素恐惧症的第一个问题――胰岛素象毒品一样吗?打了会使人上瘾吗?通过以上对人体血糖调节过程以及胰岛素的知识的了解,回答是肯定的,不会,胰岛素绝对不是毒品。另外,在实际临床使用中,病人自己也发现了这样一个规律,刚入院时血糖很高,胰岛素量也是加的很大,但是,随着血糖的逐渐控制,逐渐血糖偏低,胰岛素需要大幅度的减量,甚至有的病人最后完全停用胰岛素,血糖也控制的很好,这是由于血糖过高时,会把自己体内的胰岛功能抑制住,这叫高糖毒性,随着血糖控制,糖毒性解除,自己的胰岛功能得到一定程度的恢复,胰岛素就要减量甚至停用,否则就出现低血糖了,这要真是胰岛素可以让人上瘾,产生耐药,恐怕不会出现这种现象。

 

那么,是不是每一个糖尿病患者都需要使用胰岛素呀?需要用胰岛素的患者是不是要长期使用胰岛素呀?为什么有的病人就是打了胰岛素就不能停呢?

 

不是每个患者都需要用胰岛素,也不是每个患者都需要长期用胰岛素。对于1型糖尿病患者,我们前边已经说了,他是由于人体自己的胰岛素分泌的太少,使得葡萄糖转运机处于停工状态,因此,必须外源性补充胰岛素使得葡萄糖转运机重新工作,才能使得葡萄糖被正常的利用,因此,1型糖尿病患者必需要终生注射胰岛素以维持生命。所以这些病人打了胰岛素就不能停,因为他的几乎消失的胰岛功能使得必须依赖打胰岛素才让生命得以维系。

 

上边说了2型糖尿病患者的胰岛素分泌能力并不象1型那么差,甚至有的还比较高,但有时候医生也要用胰岛素治疗,这又是怎么一回事呢?

 

这要分几种情况。

 

一种是糖尿病时间比较长,很多的研究都发现糖尿病得的越久,胰岛功能就越差,口服降糖药物再刺激也没有够用的胰岛素,再加上前边说的2型患者都有不同程度的胰岛素抵抗,导致胰岛素供需矛盾更加尖锐,这个时候就必须补充药物胰岛素改善矛盾,才能使得身体有适当的胰岛素利用,把血糖控制好。

 

一种情况是病人同时合并了其它的疾病,限制了口服降糖药物的使用,只能用胰岛素来降糖了。比如女病人怀孕,胰岛素是唯一的治疗选择;有的病人合并肝病,有的病人合并肾病,有的病人合并结核,有的病人出现了糖尿病酮症,还有的病人限制饮食过严,导致营养不良,等等,这些情况都只能选择胰岛素。但是,这些病人应用胰岛素不一定是长期应用,当合并的这些情况消除了,而且胰岛功能还允许的话,是完全可以换用口服降糖药物的,所以,这个也从另一种角度回答了胰岛素的使用是不会产生依赖的,也不会导致耐药的,同样,他也不是糖尿病治疗的最后一道防线。

 

近几年,好多病人都发现,大医院的专业糖尿病医生使用胰岛素比较积极。在一些刚得了糖尿病的患者,医生一般都建议患者用上一段时间胰岛素,这又是为什么呢,真的有这种必要吗?

 

出现这种治疗理念的重要原因是近几年有很多的研究显示在新诊断的2型糖尿病,用胰岛素强化治疗一段时间后,患者的胰岛功能得到了一定程度的修复,因此,提出了一个假说,就是在糖尿病早期,一部分患者的胰岛细胞并不是真的死亡了,而是休眠了,被损伤了,这个时候用外源性的胰岛素将血糖控制下来,使身体自己的胰岛细胞得到一个休息恢复,可能会有一部分被抑制、损伤的胰岛细胞功能得到一定程度的恢复,这个时候换用口服降糖药物,疗效就比较好,而且治疗方案相对会比一开始就用口服药物简单得多,所以,这个治疗理念对于初发的、不是过度肥胖的2型病人是有科学根据的,并且已经得到了很多患者实际应用的证实。所以,这个理念也回答了胰岛素恐惧症的第三个问题――胰岛素不是糖尿病治疗的最后一道防线,跟病情的轻重没有相关性,而是只要选择适当,有应用指证时就应该使用。

 

通过和王师傅的交流,他理解了胰岛素的正常的作用和特点,逐渐接受了胰岛素的治疗,血糖逐渐控制,后来由于他体型较胖,在合用二甲双胍后血糖很快得到改善,检测了胰岛功能后发现胰岛功能还不错,在出院时停用了胰岛素,改换了适当的口服降糖药物后,血糖一直控制的不错,上周门诊复诊时还和他开玩笑,问:王师傅,以后再让用胰岛素还用不用?他笑了,说:该出手时就出手,该用就要用,我的胰岛素恐惧症已经完全治愈了。

                                                                                                           本文主要内容已经发表于糖尿病之友陕西刊

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发表于:2010-12-24 16:11

患者评价
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    游** 2011-07-03

    文章对我很有指导意义,打开了我的心结。感谢这位好医生!

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