吴力大夫的个人网站 wuli0574.haodf.com

本站已经通过实名认证,所有内容由吴力大夫本人发表

当前位置: 宁波中医院 > 吴力 > 文章列表 >高血压的精准化治疗我们能做什么?

医学科普

高血压的精准化治疗我们能做什么?

发表者:吴力 人已读

2011年,美国国家研究院首次提出精准医学概念,奥巴马宣布美国启动“精准医学”计划,以发展检测、测量及分析生物医学信息(包括分子、基因、细胞、临床、行为、生理及环境参数)的新策略。从此“精准医学”拉开序幕,正如火如荼的在医学的各个领域上演着奇迹,尤其是在肿瘤专业,“精准医学”已经广泛普及,“基因测序”“靶向治疗”在广大患者中也耳熟能详。宁波市中医院心血管内科(心病科)吴力

“精准医学”计划的长期目标是阐明各类疾病的发病机制,目前的精准医学研究主要集中于基因组序列方面,这将有助于先天性疾病及癌症等基因相关疾病的治疗。肿瘤学是“精准医学”计划的重点内容之一,因为癌症发病率正在逐渐升高,而识别癌症的独特基因组特征、开发有效的基因靶向疗法或许能够为患者带来巨大获益。

就目前的研究来看,基因组序列在高血压、心脏病及2型糖尿病等常见疾病中的作用较小,因为这类疾病多与环境及生活方式因素有关。

现行高血压预防及治疗指南的推荐多基于观察性研究与临床试验。作为新兴学科,精准医学与表观基因组学有望改变人们对高血压的理解及临床管理策略,两者都是通过提供个体化降压目标以实现更有效的血压控制。流行病学证据及临床试验的结果表明,高血压高血压前期与降压目标值的定义有良好的临床相关性。但是正如Pickering所说,严格的区分正常或病理性血压升高是不理智的,原发性高血压可能仅仅代表了血压分布曲线的上端而已。当前表观遗传修饰治疗高血压及心血管病的相关知识并不完整,有待进行广泛的研究。

随着多种安全有效的新型降压药物不断问世,人们可供选择的药物也越来越多,这么多的降压药物哪一种是最适合我呢?相信每一位高血压朋友都会提出这样的问题,的确,在医生的指导下、规范、合理的联合用药,就可以降压达标,患者无需详细了解每一种药物的作用,但是,我们的很多高血压朋友并不想被动的执行医生的医嘱,他们也想知道哪些药物更适合自己,了解医生选择药物的理由和原因,变被动为主动,积极参与诊治过程,使得控制好血压成为自己生活中的主动行为,即所谓“知己知彼才能百战不殆”。

依照现行的国内外高血压的相关指南的推荐,目前常用的降压药物有以下五种:即利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素受体拮抗剂(ARB),钙拮抗剂(CCB),β受体阻滞剂。虽然指南上说这几种药物都可以作为降压治疗的一线药物,但是具体到每一位患者,高血压的原因各不相同,合并的心血管危险因素有多有少,有的还伴有糖尿病肾病,冠心病等,还有年龄,性别的差别,即一个年轻人的高血压与老年人肯定不同。

所以选择药物的时候应该结合每个高血压朋友的具体情况,个体化用药,虽然高血压的精准化治疗目前还不能实现,但是可以结合目前开展的高血压系列检查,初步“精准化”,例如化验血中同型半胱氨酸,叶酸利用代谢基因,可以判断有无高同型半胱氨酸血症,根据心脑血管病风险评估,服用叶酸降低同型半胱氨酸,改善叶酸代谢,可以减少脑中风的发生。

测定每日尿钠排泄量,每日氯化钠的摄入量,判断有无“盐敏感性高血压”,大量基础研究和临床观察证明:盐的摄入量与高血压的发生呈正相关,即盐摄入越多,血压越高,控制盐的摄入,就可以使血压降低。对于盐敏感性高血压,首先选择利尿剂来降压,才能把血压控制好。

对于合并有左心室肥厚的患者,选择血管紧张素受体拮抗剂,主要是科素亚,临床研究证实它可以逆转心室肥厚,使扩大的心脏缩小。

对于合并糖尿病的朋友,选择血管紧张素转换酶抑制剂可以改善糖的代谢,有利于糖尿病的控制,减少降糖药的剂量,预防并发症。

青年人高血压往往伴有交感神经兴奋性增高,即心跳偏快,易激动,舒张压升高为主,所以要抑制交感神经活性,才能使舒张压降下来,同时控制好心率,β受体阻滞剂恰好具备上述功能,即抑制交感活性又能使心率下降,起到了“一箭双雕”的功效,因此,青年高血压属于交感活性增高,舒张压偏高,心动过速者,建议选择β受体阻滞剂。

老年人如果脉压差增大,以收缩压升高为主,舒张压正常甚至偏低时,说明大的血管粥样硬化,或者狭窄,所以需要软化血管,调节血脂,降低血液粘稠度。利尿剂是主要的降压药,同时需要配合他汀降脂药,硝酸酯类药等。

通过化验肾素血管紧张素,血管紧张素I,血管紧张素II,醛固酮,皮质激素等,判断有无高肾素性高血压,醛固酮增多,皮质醇分泌异常所致的高血压。如果肾素~血管紧张素相关激素分泌增多,应该服用ACEI或ARB,它们能调整激素的合成与释放,从源头恢复血压的正常调节功能。

如果肾素分泌异常,而且又有心率增快,易激动,甚至心律失常,需要加用β受体阻滞剂,抑制肾素~交感神经的激活,更好的控制血压和心率。

如果高血压合并有颈动脉粥样硬化斑块,建议首选钙离子拮抗剂,例如氨氯地平片,非洛地平,硝苯地平控释片等,也可以选择ACEI和ARB,这些药物可以缩小和逆转斑块,预防血栓形成。

如果合并有心房颤动,可以选择ARB类药物,可以减少房颤的发作。

如果出现了微量蛋白尿,ARB类药物是必不可少的,它能改善肾脏的肾素血管紧张素受体的敏感性,减少尿蛋白的漏出。

高血压属于异质性疾病,因此不同患者所需的治疗策略会存在差异。各类高血压患者的发病机制不同,他们的血压对不同降压药的反应也有差异。通过对个体患者进行生理分析来选择合适的降压药,或许有助增加降压药的疗效。例如Laragh等人进行了一项血管收缩剂-容量分析(基于对血浆肾素活性的标准化策略),以探索如何更好的治疗高血压。尽管肾素引导降压策略的使用受到了限制,但根据生理表型治疗高血压的做法的确是一次重要的尝试。其他研究发现,无创性血流动力学监测能够指导初始降压药的选择。对患者个体进行表观遗传分析也许能够实现精准医学中的高血压治疗目标。但是识别高血压及心血管病表观遗传因素的过程中存在多个挑战。虽然环境因素(对患者)的影响难以辨别和量化,但其作用也较小。当然也可能存在反向因果关系,鉴于这种易变性,就难以对患者血压进行精确评估。

总之,精准医学联合表观遗传分析或许能够有效的评估环境及生活方式修饰对高血压可遗传性的影响,并提供个体化的治疗方案。未来,这些策略甚至会引起降压目标的改变,而它们的临床转化也刚刚开始,当然,降压药物的选择并没有这么简单,还需要结合循证医学证据、临床实验研究,患者的具体情况,仔细斟酌,千挑万选,对症下药,才能控制好您的血压,把高血压的危害降低到最少。

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2017-09-07 22:55

吴力大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

吴力大夫电话咨询

吴力大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询吴力大夫

吴力的咨询范围: 心血管系统疾病,老年脑血管病,更年期综合症,高血压,心律失常

咨询吴力大夫