医源性多胎妊娠的最新诊断及处理共识

【摘要】促排卵治疗是辅助生殖技术(ART)的重要内容之一，但其改善临床妊娠率的同时，亦使卵巢过度刺激综合征(OHSS)、多胎妊娠、多部位妊娠等并发症发生几率增高。本文从ART并发症的诊断、治疗及预防等方面进行阐述，结合近年来国内、外相关领域研究进展及临床应用，中华医学会生殖医学分会部分专家对ART并发症的诊断和处理达成共识，以指导规范的临床应用。

关键词：辅助生殖技术(ART)；促排卵；卵巢过度刺激综合征(OHSS)；医源性多胎妊娠；多部位妊娠

2医源性多胎妊娠

2.1定义及发生率

单次妊娠胎儿数超过1个称为多胎妊娠，以双胎妊娠最为常见，三胎及以上称为高序多胎(high-ordermultiples，HOMs)。按照1895年Hellin得出的1／89n-1自然受孕多胎发生率公式计算，自然受孕后的双胎妊娠发生率在1.2％左右。

药物诱导排卵和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等医疗干预后受孕发生的多胎妊娠称为医源性多胎妊娠

( iatrogenic multiple pregnancies)，医源性多胎妊娠的发生率显著高于自然妊娠。CC与LE诱导排卵后妊娠的多胎发生率达3％～10％，使用Gn制剂诱导排卵后妊娠的多胎妊娠发生率可接近25％。

2.2多胎妊娠的风险

多胎妊娠孕产妇发生妊娠剧吐、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、产前及产后出血、产后抑郁等孕产期并发症发生率显著高于单胎妊娠，剖宫产率也明显升高；早产和胎儿宫内生长受限发生率成倍增加，导致低出生体质量儿尤其是极低体质量出生儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等发生率也数倍甚至数十倍于单胎妊娠，新生儿死亡率显著升高，存活下来的新生儿此后的体格发育落后，心理发育障碍风险增加。

2.3多胎妊娠的处理

减少多胎妊娠的胎儿数可降低母体孕产期并发症发生率，改善围产儿结局，自然减胎或实施手术减胎后的流产率以及母儿围产期病患率和死亡率与同数目的宫内妊娠胎儿相似。

多胎妊娠后可能发生自然减胎，但目前尚无法预测多胎妊娠是否发生自然减胎以及所减除的胎儿数目，由熟练的医生进行手术减胎后的流产率与期待观察的流产率近似，因此手术减胎应成为处理多胎妊娠的主要手段。

留存胎儿的数目一般为1个或2个。因既往病史不同，孕妇对妊娠全过程的内科合并症的可耐受性差异较大。因既往剖宫产、子宫肌壁间肌瘤剥除或子宫较大穿孔修复等形成的瘢痕子宫、子宫畸形、曾发生过妊娠中、晚期自然流产、早产或孕妇及家属要求仅留存1个胎儿，应仅留存1个胎儿。

医源性多胎妊娠一般在妊娠6～12周实施经阴道减胎手术，术前完成血常规、尿常规、凝血功能指标、阴道分泌物、心电图等检查，孕妇应收入住院，可于手术开始前0.5～2.0h静脉或单次口服一代或二代头孢菌素。确定多胎妊娠的绒毛膜数和羊膜数，选择靠近宫颈或胎囊最小的胎儿予以减除。高序多胎首先选择减除单绒毛膜单羊膜内的全部胎儿，其次选择减除单绒毛膜双羊膜囊内的全部胎儿，不单独减除单绒毛膜内的单个胎儿。

2.4多胎妊娠的预防

医源性多胎妊娠重在预防，严格掌握排卵诱导药物的使用和控制移植胚胎数目是减少多胎妊娠的有效措施。对无排卵患者使用排卵诱导药物时，应首先选择CC或LE等口服药物，在无效的情况下，选用Gn制剂，但应从＜75 IU／d小剂量开始。应用排卵诱导药物后，应进行超声结合E2测定来监测卵泡发育，当直径≥14mm的卵泡数＞3个时，应停用药物并劝告患者使用避孕套避孕；接受宫腔内人工授精(IUI)者应停止治疗，有自然受孕可能者应建议其使用避孕套避孕。实施IVF-ET技术时移植的胚胎数目：卵裂期胚胎应≤3个，囊胚应≤2个，但鼓励患者接受选择性单胚胎移植。

最新辅助生殖技术并发症诊断及处理共识