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典型病例

小儿发育性髋关节发育不良脱位早期诊断与治疗随访评价

发表者:吴锡进 3457人已读

小儿发育性髋关节不良脱位是最常见的四肢畸形之一,目前世界上许多医疗中心进行的广泛调查发现,不同种族、不同地区差别很大。在世界范围内,白种人的发病率最高,黄种人次之,黑种人最低。我国北京、上海、大连等六城市对85000例新生婴儿的调查,发育性髋关节脱位的发生率在0.91‰~8.2‰之间,平均为3.9‰,多见于女孩,女为1:5~7【1】,单侧比双侧多,左侧多比右侧多。随着国家改革开放经济发展伴随人口迁移,人们生活水平提高和生活刁惯改变,南方发病率也在逐年上升。3岁内择用保守治疗的不到发病的一半,90%以上是1岁似上或2~3岁行走逐渐发现,部分患儿一生的骨关节不同程度的残废,其后果却是耽误了孩子的一生。目前我国没有健全新生儿期内专门训练的医师进行普查,应做婴儿出生后早期超声健康查体筛查最为重要,一定早期诊断和早期干预治疗。临沂市中医医院骨科吴锡进

1资料与方法

1.1临床资料

本组360例,女355例,男5例,1月内~3岁。1~2月106例,2~3月60例,4~5月36例,5~6月30例。6~11月35例,12月~2岁38例,2~3岁55例。Ⅱ度90例,Ⅲ度内160例,Ⅳ度110例。

1.2超声波髋关节技术早期诊断

超声波髋关节检查技术诊断发育性髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展,2007年我们邀请Reinhard Graf首次来华,向国内100多位专家学者传受,推动了发育性髋关节脱位的早期发现和早期治疗。Reinhard Graf超声波髋关节静态检查:根据α角的变化,将α角变化髋关节分为四个类型。

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1.3治疗方法

保守疗法适应于三岁以内患儿。治疗的理论基础是Harris定律,即头臼同心是髋关节发育的基本条件【2】,。争取达到同心圆复位,维持髋关节的内环境稳定性至关重要。

(1)做婴儿髋关节操;孩子平仰双下肢并拢靠紧伸直位,双手握小腿中段稍用力牵引膝关节逐渐屈曲从0~130°同时屈髋120~140°再髋关节外展,0~90°。再同样返回。保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,或用自制兜【3】带着孩子保持髋关节外展,维持屈髋120~140°,外展60~80°,也用宽尿不湿保持双下外展治疗。适应4月内婴儿,坚持做1至2月完成。

(2):手法牵引复位:适合于4月~三岁年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、手法闭合复位自制多功能外展支架【4】,复位后放置安全角内采用人类体位(human position)固定。安全角是指手法复位时,手法复位后调整蛙式期,维持屈髋120~140°,外展70~80°,固定期3个月;蛙式稳定期2个月;调整屈髋80~90°,外展70~80°,贝式臼盖期,保持双下肢外展40~50°,内旋30~40°维持固定3个月。三期固定间逐渐加强患肢在固定范围内的持续微活动。能做到应用一个支架调整完成三期,根据治疗随时进行调整角度。

注意事项:在复位前观察股骨头脱位方向,测量前倾角,内收肌群手法松解按摩,如果复位失败搞清失败原因,充分牵引避免手法粗暴、牵引不够、未弄清阻碍复位的原因,需做三维C T髋关节重建了解具体情况,避免多次反复复位造成股骨头骨骺损伤。大腿固定套松紧度保持0.5厘米空隙,防止过紧压迫下肢血运,过松固定不可靠。拍片时注意会阴部位铅板保护,每月拍片一次观察股骨头与髋臼间隙和发育情况,进行调整治疗角度。观察支架固定可靠性和稳定性。

1.4随访计划

治愈后半年复查一次,第二次一年一次,随访五年以上。每次行双髋关节正位X片,进行标准评定。

1.5统计学处理

采用SPSS10、0统计软件包进行数据处理与分析,定性资料采用卡方检验、秩和检验,定量资料采用t检验,P<0.01被认为差异有统计学意义。

2结果;

2.1疗效评定标准根据周永德先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】临床功能评定:包括主观感觉、临床检查;(2)X线片检查评定:包括股骨头、髋臼发育及“Y”形软骨发育闭合情况,髋关节间隙进行综合评定标准:26~30分为优,21~25分为良,16~20分为可,11~15分为差。

2.2疗效评定结果本组360例随访3~20年,保守治疗360例,;3年随访197例,4年随访126例,5~10年随访20例.11~20年随访17例,按先天性髋关节脱位疗效评价标准【5】,优(30~26分)339例,良(25~21分)19例,差(11~15)2例。6月~11月267例,优良率99.8%。12月~3岁93例,优良率98%。

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3讨论

3.1超声波髋关节早期诊断

Reinhard Graf经过20多年临床发明诊断准确性高、数据图像清浙可靠。婴儿出生后则介入诊断,达到早发现早治疗、早康复。向全球小儿骨科界推广应用,患儿取侧卧位90度、采用高频探头在股骨大转子处取双侧髋关节获得标准髋关节冠状面图像冻结,注意在角度测量前必须确定主要的三条线〈1基线:自近端的软骨膜(proximalperichondrium)移行为髂骨骨膜(periosteum)的点做髂骨侧面的切线;〈2〉骨顶线:自髋臼内侧缘(inferior rim)做髋臼骨顶的切线;〈3〉软骨顶线:为骨缘至髋臼盂唇中央的连线。获取高质量检测图像,超声波髋关节检查主要是测量指标为反映骨髋臼发育的α角,反映髋关节软骨和孟唇发状况β角。是判定髋臼发育覆盖值指标,高质量的检测图像为依据,灵敏度高、检查图像可视性、准确性强、无福射线损伤、简便易行、允许重复操位可视的检查方法,及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价,随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大,超声波穿透股骨头的受到遮挡,显示髋臼底部的能力也就下降。一般情况下大于6个月的婴儿准确性逐渐降低所以不适应超声波检查。

3.2婴儿髋关节操康复原理;治疗根据理论基础是Harris定律。家长做髋关节操孩子保持髋关节屈髋外展,维持屈髋120~140°,外展30~80°,获得早期诊断为早期治疗创造康复有利先决条件,利用肢体的自身重量牵引达到并维持股骨头复位。早期治疗又是使得髋关节病理改变结构迅速获得改变。通过干预治疗达到:在不影响或少影响股骨头骨骺血供的情况下,获得维持股骨头与髋臼同心圆复位,刺激髋臼发育并达到髋臼对股骨头满意的覆盖,使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。需在一定的时间内保持髋关节稳定内环境【4】,,使髋臼及股骨头获得相互应力刺激,恢复生理和生物力学的规律各自生长发育,尤其是动静结合原理更能促进髋关节发育,使股骨头发育较髋臼发育更快达到同心圆复位,维持髋关节的内环境稳定性至关重要。治疗开始的年龄越小,治疗效果越好。注意用力要轻而巧、顺肌张力而做、一定不准用暴力。对6个月似上、Ortolani征阴性、Ⅲo脱位且髋关节周围软组织挛缩较重胚胎后期发育脱位的患儿都不适合治疗。注意治疗期超声检查髋关节复查,进行调整治疗,直至超声检查显示髋关节正常为止。

3.3复位外展角度与股骨头缺血坏死问题

4月~3岁内岁婴儿脱位的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、了解脱位、股骨头、髋臼窝发育情况,择用闭合复位多功能外展支架固定。手法复位在安全角内采用人类生理体位。由于传统方法复位【8】。屈髋外展各90°石膏外固定,这样使股骨头产生向上向内一个力与内收肌处于在一条垂直力,纵向一条拉力线上这样拉力最大,会将股骨头近端压在髋臼后缘处,出现髋关节压力逐渐增加而致压迫股骨头外侧出现髋臼压痕,导致个别股血管管闭塞导致缺血性改变。根据王道喜【6】等做动物实验,多见股骨头外侧多有髋臼压痕,个别有明显凹陷,提示髋臼与股骨头之间压力增高不均衡因素存在遭受压迫,影响旋骨外侧动脉构成股骨颈基底动脉环的血液供应,自然也影响该动脉环向股骨头髋内外动脉来源,致使股骨头发育不良或坏死,所似多数学者【8】。主张切断内收肌群而降低预防股骨头坏死发生。根据师宜健【9】髋关节脱位股骨头顶部及冠状面内30°为高应力分布区,股骨颈载荷变大,治疗过程与股头载荷改变应用自制多功能支架具有明显改变,不切断内收肌,将屈髋90°改变,调整屈髋110~140°,髋外展角60~80°,改变髋关节拉力线方向,将分解出一个向上和向内分力,能减轻向内的关节压力作用,可消除股骨头顶部冠靣内30°病理性高应力区,使股骨头及臼部得到相对正常的载荷降低头坏死率,利用臀肌群与内收肌群的肌张力牵引复位达到稳定而又可靠,治疗期间拖拉大腿套,作为支点,利用孩子自体重量,向下分出一个力带动股骨头,利用肌群张应力刺激股骨头与髋臼的发育,象一个定时的钟一样按时敲打报时,促使股骨头与髋臼在张应力作用刺激髋臼窝发育加深加大,股骨头骺逐渐发育达到恢复正常,利用内收肌与髂腰肌肌张力达到动静结合的治疗目的。我们临床20多年应用观察,经过三期治疗股骨头与髋臼关系恢复正常,股骨头稍小发育不良,表现骺表面不光滑,碎裂或头骺小。维持髋关节的内环境稳定,通过慢长重建期股骨头血液循环骺板软骨是一个活泼的生理过程,骺板软骨下肥大细胞在分化过程中分泌一种软骨源性生长激素,有促进血管增长、基质钙化和骨质形成的功能,经过1~5年的逐渐发育恢复正常关节功能。教科书中公认【10】,3岁为非手术与手术的分界龄,目前国内对行走后孩子大多数择用手术治疗。存在严重并发症,我们通过30多年临床观察,保守治疗必须达到同心圆复位,在应力作用下刺激股骨头与臼骨骺发育,才能恢复正常关节功能而达到康复。

3.4骨盆X片测量髋臼指数存在的差异,

不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”,网站咨询多家3级甲等医院建议手术治疗,应分析拍片时孩子的体位,排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差,并关注其他评判指标,还需要结合临床。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。人体的髋关节是三维立体的结构,投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同,可以测出不同的髋臼指数!因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片,才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位:自然平躺,双侧下肢稍微分开,与肩同宽,双侧下肢轻度内旋约20度。进入3 D数字技术时代建议CT三维关节重建检查【11】、磁共振检查【7】进行评诂,一定不要过早的手术干预。

3.5早期保守干预治愈率

根据个人网站三年二千例先髋患儿家长咨询,臀纹不对称早期做超检查6月內发现占9%;1岁内发现20%;1至2岁行步呈跋行或鸭子步56%;3至4发现12%;4岁似上3%。择用保守治疗43%;手术治疗56%。择用保守治疗6月至1岁治愈率96%;1至2岁治愈率90%;2至3岁三度以上治愈率80%。保守治愈并发症;1岁内0、1%,1至2岁头坏0.9%;关节强直0.3%,关节疼痛0.2%。2至3岁头坏1.5%强直0.5%节疼痛0.4%;手术治疗1至2岁头坏11%;节强直13%;关节痛15。2至3岁头坏16%;关节强直16%关节痛17%。根据似上证明小儿先髋治疗应早发现;早诊断、早期保守治疗,3岁内择用闭合复位保守治疗为首选!不要过早手术干预,还孩子原胚胎发育关节受用一生。

3.6典型病历评价

病历1;XXX女性六月。二月时细心家长早发现臀皱纹不对称,髋关节外展活动受限。查Ortolani试验和Barlow试验阳性。系母患先髋关节脱。

图1图2-1(右侧)图2-2(左侧)图3

图1超声检查;双髋测值、右α:>43°β:<83°。髋臼指数:47°、股骨头覆盖率:0。左α:>57°:β:<66°、髋臼指数:33°股骨头覆盖率:55%。股骨头内骨化中心:未见显示。左侧髋臼骨缘圆纯,髋臼骨顶较平直,股骨头位于髋臼窝内。右侧髋臼骨缘圆纯不规则,髋臼骨顶较平直,髋臼窝浅,股骨头向外上方移位。超声诊断:右侧髋关节Ⅳ脱位。左侧髋关节Ⅱ发育不良。教做婴儿髋关节操;保持每天做三至五次,每次做一分钟左右,平时保持髋关节外展呈蛙式位,维持治疗五周。髋关节外展,检查Ortolani试验和Barlow试验阴性。图2超声报告:双侧髋关节周围软组织未见明显异常回声。骨性髋臼形态好、软骨性髋臼覆盖股骨头。股骨头内可强回声:左髋关节α:>65°β:<50°。髋臼指数:29°、股骨头覆盖率:>69°。右侧骨性髋臼形态好、骨性髋臼外侧缘稍钝、软骨性髋臼覆盖股骨头。左α:>63°:β:<51°、髋臼指数:26°股骨头覆盖率:>67%。双侧股骨头内骨化中心位于髋臼窝内。双侧髋关节正常。平时注意髋关节蛙式抱。四月后复查拍双髋关节正位示;图3双髋关节正常结构:沈通线连续正常,双侧髋臼窝、股骨头发育正常对称、臼窝覆盖正常。

病历2;XXX女性10岁。患儿14月发现双下呈鸭子步状。诊断;双髋关节发育不良3度脱位。行右髋关节行改良Salter骨盆内移截骨术【13】:并人字石膏外固定,三月后拆除石膏外固定。来诊、左侧行手法闭合复位达到同心圆标准..自制多功能外支架外固定【4】。经三期7个月治疗解除支架治愈。图片1骨盆正位X片5年随防,图片2骨盆正位X片8年随防。左髋关节股骨头髋臼发育示正常的解剖关系生长和发育,股骨头发育正常,覆盖正常。右髋关节股骨头髋臼发育示解剖关系头大呈歪带帽生长和发育。骨盆变小,髋臼增厚增宽与股骨头覆盖满意,右髋关节外展30度受限。

病历3;X XX女性3岁。患儿16月发现左下肢跛行,诊断;左髋关节发育不良3度脱位。左侧行手法闭合复位石膏外固定3月,带行走支架12个月治疗解除支架,图片1骨盆正位X片经多家省级上医院诊断左髋臼发育不良:示左髋臼角38度,双侧颈干角156度,建议手术治疗,图片2来诊:CT三维关节重建示:前转0至30度示左髋臼前角23度,双侧颈干角132度,前转55至127度位;双侧前似角15度,髋臼对股骨头覆盖正常范围,前转160度位:示;左髋臼后外上缘后盂唇处发育不良。临床Ortolani试验和Barlow试验检查正常,嘱:负重行走锻练。

病历4;X XX女性34月。图片1:一岁四个月本县医院拍片双髋关节髋发育不良,臼窝浅双侧股骨头发育对称,沈通氏线连续。图片2:省三级甲医院行造盖术,术后42天左髋臼角外上缘示臆造楔形三角骨块。图3:一年后复查,左髋关节髋臼软骨不平整硬化,沈通氏线不连续成半脱位状,左侧股骨头头小表面不光滑,关节间隙消失。

4总结

综上所述,存DDH是一种复杂多基因病【14】,是遗传因素和环境因素共同作用结果,其具体病因不清。治疗具有系统性和复杂性,应从患儿本身的条件出发,综合考虑年龄、股骨发育、髋臼发育情况等多种因素,选择最为符合患儿病情的个性化治疗方案,发挥中医传统手法【15】复位优势保守干预治疗,获得并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位,使股骨头刺激髋臼发育达到满意的覆盖,在不影响股骨头骨骺血供的情况下,使脱位或发育不良的髋关节朝着正常的解剖关系生长和发育。其中最重要的一点是强调做婴儿出生后早期发现,早期超声筛查。目前90%以上是1岁似上或2~3岁行走逐渐发现,治疗时间漫长给患儿带来巨大的痛苦,存在严重并发、治疗费用高昂。一定要严守教科书规则,近10年来手术切开的年龄1岁似上开展骨盆截骨术髋臼成形术,骨盆是孕育下一带生命,一定不要轻易改变形态损破生孕内环境。我们人体的髋关节是三维立体结构,投射在骨盆X片上则是二维平面结构,一个孩子摄片时体位的不同可以测出不同的髋臼角指数。所以不能仅凭一张骨盆髋臼角指数过大,就忙诊断择用手术治疗。通过10年似上方案中应CT三维髋关节重建检查、磁共振检查进行评诂,一定不要过早的手术干预。才能达到理想的治疗效果,健全初级专业筛查、专科医师干预治疗,质量控制,信息统计,完整三级筛查系统。推动政府层面对婴儿出生后早期超声查体筛查早期诊断立法,让我们孩子和她的下一带健康成长。

本文是吴锡进医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-07-28 06:55

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