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学术前沿

结直肠癌术后预后因素(四)

发表者:伍小军 2991人已读

四、治疗方式与预后的关系

直肠癌的预后受多方面的因素影响,不仅涉及到肿瘤的生物学特征,也与患者的身体素质(身体及心理素质)等自身条件有关。但最重要的仍是以外科手术为主的综合治疗措施。中山大学附属肿瘤医院结直肠科伍小军

结直肠癌是一种实体肿瘤,首选的治疗方法仍是手术治疗。手术术式的决定与多种因素有关,通常是综合多因素后选择术式,根据肿瘤大小、分化、侵犯的范围,按术前TNM分期或Dukes分期、机体状况采取合理的术式。目前结、直肠癌根治性切除术后5年生存率分别仍在70%、50%左右,单纯的外科手术治疗不能令人满意。多家报道[50, 69, 146]结直肠癌各术式的生存率差别不大(表16-3-7)。

16-3-7  结直肠癌各种生存率比较(%)

作者

手术

直肠

结肠

Miles

Dixon

右半

左半

乙状

郑树等

(742例)

5年

64

61

69

60

72

51

10年

21

28

41

34

27

——

王晓娜等

(1829例)

5年

54.8

63.7

55.8

——

64

10年

38.6

59.5

46.2

——

64

万德森等

5年

64.6

75.2

——

(689例)

10年

57.8

69.9

——

在手术质量方面,虽然手工缝合和吻合器手术在影响预后方面无明显差别,但近年来研究提出手术医生作为结直肠癌预后的独立因素。手术医生的手术操作规范程度、熟练程度直接影响手术的根治程度及复发率。这在直肠癌的手术治疗中尤显重要。McArdle调查13个苏格兰外科顾问医生,他们的手术病人10年生存率变异在20%和63%之间。德国结直肠组(German colorectal cancer group)也报道结肠癌和直肠癌手术结果有很大的差异。其原因尚不能解释,但对直肠癌来说,主要原因似乎是能否根据直肠系膜层来足够地清除局部肿瘤。

术中严格执行无瘤技术的操作,减少术中所致的播散、转移对预后影响,有报道认为无瘤技术可令5年生存率提高16%。

近年来研究热点在直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)上,TME的应用能有效减少低位直肠癌术后的局部复发和转移,可提高患者的5年生存率。Heald等[147]对152例直肠癌患者行TME手术,136例患者随访7年后报道术后局部复发率仅为4%,远低于传统手术发后的局部复发率(Miles组高达47%)。瑞典协作组报道,TME至少能降低50%的复发率。Enker等[148]报道246例Dukes B和C期直肠癌患者行TME根治术,局部复发率为7.3%。Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75%,高于传统手术的平均生存率。McCall[149]统计10465例单纯手术治疗的患者资料,得到直肠癌的平均局部复发率为18.5%(1936/10465),但其中1033例行TME的平均局部复发率为7.1%(73/1033)。通常,认为通过理想的TME手术,直肠癌的局部复发率可降至10%以下。

为提高治愈率,获得最佳治疗的预后,早期发现、早期诊断和治疗仍是提高生存率的关键。对于结直肠的癌前病变不容忽视,息肉或腺瘤应根据临床、病理特征及时处理。对术前、术后的患者进行综合治疗,如辅助放疗、化疗、免疫治疗,目的在于提高手术的根治机率,或在术后进一步消灭局部的癌灶或远处微转移病灶,进一步提高生存率。

目前术前放疗越来越受重视,但结肠癌的术前放疗并没有广泛开展。在诸多影响预后的因素中,放疗对于直肠癌的预后有着密切的关系。以往认为直肠癌对放射治疗仅为轻度敏感性,这可能是因为过去放射治疗多数是用于不能手术切除或术后复发患者的结果。随着放疗技术的发展,特别是腔内接触放射以及化疗和热疗对放疗增敏作用的研究,已证实早期、可手术切除的直肠癌对术前放射治疗有较好的敏感性。有报道对25例直肠癌患者术前经40Gy/ 3周光子束照射后,再行根治手术,该组患者的生存率与局部复发率比对照组有明显差异。其5年生存率达到60%~70%,而且局部复发率明显降低。手术中加用放疗和不加用放疗的5年生存率与局部复发率也有差异[1](表16-3-8)。

术后放疗主要用于已做过根治手术的T3、T4直肠癌;病理证实淋巴结转移患者;术后存有残留病灶或复发患者。对可手术切除的直肠癌,术后放疗可起到减少盆腔复发的作用,能否提高术后生存率颇有争议。术后放疗对直肠癌复发病人不失为一种有效的综合治疗措施。术后放疗可缩小病灶,迅速缓解疼痛,提高生存质量。国内研究报道采用立体定向放疗加热疗、化疗可以达到完全缓解(CR),甚至有长期存活者。

16-3-8 不同治疗方法的5年生存率与局部复发率的比较

作  者

剂量(Gy)

局部复发(%)

5年生存率(%)

手 术

手术+术中放疗

手 术

手术+术中放疗

Roswitt

20

40

29

34

47

Dedkov

30

18

4

60

80

Higgins

31.5

8.6

8.5

49.6

50.3

Gerard

31.5

35

15

60

70

 

 

手术

术前放疗+手术

手术

术前放疗+手术

Florida大学

38

70

EORTC组

25

48

58

欧洲多中心

59

69

国内

37

14

 

 

手术

手术+术后放疗

手术

手术+术后放疗

NSABP

46~47

25

16

目前,结直肠癌辅助治疗大多数是术后全身化疗,除了直肠癌术前行放化疗外,极少施行术前化疗,因为结直肠癌是对化疗敏感性相对差的肿瘤,化疗效果并不令人满意。单一用药的有效率很少超过20%。同时术前化疗可能会引起毒性副作用,延误手术时机。但作为综合治疗的一部分,结直肠癌术后辅助性化疗可使生存率提高15%~30%,特别是对Dukes B或C期患者。最近,以5-氟尿嘧啶(5-FU)为基础的联合治疗方案已被肯定。5-FU加醛氢叶酸(Leucovorin,简称CF)的方案已被确定为Dukes B2和C期病人术后标准辅助治疗方案。

直肠癌手术治疗Dukes B或C期病人后,术后局部复发率在15%~60%之间,如肿瘤已侵及肠壁或附近组织和已有淋巴结转移,常采用术后辅助放疗或放化疗可降低局部复发率,为此,直肠癌根治术后辅助放疗、化疗已成为Ⅱ、Ⅲ期直肠癌标准的治疗模式。Thomas及Lindblad(1988)报告术后放化疗组的生存率明显高于手术组,分别为54%与27%。

随着新药如草酸铂(Oxaliplatin,简称L-OHP)、伊立替康(Irinotecan,简称CPT-11)、卡培他滨(Capecitabine,简称Xeloda)和羟基喜树碱(Hydroxyl camptothecine,简称HCPT)等的临床应用,单用效果确实;与5-FU/CF联合应用初步结果显示,对于提高患者的生存质量和改善生存率有显著疗效。近期单克隆抗体的分子靶点药物如C225和Avastin在临床应用观察对晚期结直肠癌患者有效,虽然其疗效尚需进一步多中心研究证实,但为患者提供更多、更新的治疗手段,期待能进一步提高患者的生存质量和生存率 [150]

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发表于:2011-04-23 21:36

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