什么是左心耳封堵术？

一、左心耳解剖

左心耳是胚胎时期原始左房残余的附属结构，形成于胚胎发育的第四周。左心耳位于左肺上静脉与左室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻。（图1左心耳）

（图1左心耳。A图：移植心脏的左心耳，可见梳状肌之间的心房壁薄而透明。B图：三维超声下的左心耳。C图：二维超声下的左心耳，箭头所指为心房内的梳状肌。）

与发育成熟的左房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢。有研究指出，57%的瓣膜性房颤和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳。

二、左心耳血栓形成的病理生理机制

房颤诱发左心房内血栓形成的发病机制复杂，与房颤诱发左心房结构重构、血管内皮结构和功能损伤、凝血机制激活、左心耳特殊解剖结构等诸多因素有相。（图2非瓣膜性房颤导致左心耳血栓1例）

（图2非瓣膜性房颤导致左心耳血栓1例。A、B图：二维超声下左心房内可见一球形血栓。C图：外科手术切除的球形血栓，可见血栓通过一蒂状结构与左心耳相连接。）

三、左心耳血栓的危害

左心耳形成的血栓易脱落，栓子随血流运往全身。脑栓塞是房颤患者致残率最高的并发症，一半以上的血栓会掉入脑血管，引起脑栓塞，导致偏瘫甚至死亡，目前大约每6个脑卒中患者中就有1个是房颤患者（图3房颤与脑栓塞）。有的血栓会造成肾栓塞，还有的血栓会造成肠梗死，或者是下肢坏死。以上疾病都会极大的造成患者痛苦，加重家庭的负担。

（图3房颤与脑栓塞）

四、预防左心耳形成血栓的手段

（一）口服抗凝药

目前常用的口服抗凝药为华法林，但使用华法林时需定期抽血监测INR，患者的依从性较差；也可使用新型口服抗凝药，但价格较贵。口服抗凝药均有出血的风险。对于不能耐受口服药，或者是出血风险高的患者，可以选择左心耳封堵术，是目前替代口服抗凝药的最好办法。

（二）左心耳封堵术

左心耳封堵是将封堵器固定在心耳处，从而阻止血流进入左心耳及左心耳内血栓脱落。（图4 左心耳封堵手术示意图）（图5 左心耳封堵器及其植入后示意图）

（图4 左心耳封堵手术示意图 在局部麻醉下，穿刺股静脉，将导丝最终置入左心耳处，放置左心耳封堵器）

（图5 左心耳封堵器及其植入后示意图。A、C：左心耳封堵器植入后示意图；B、D：不同类型左心耳封堵器）

左心耳封堵术的适应症为CHA2 DS2 -VASC评分≥2的房颤患者,同时具有下列情况之一：

（1）不适合长期口服抗凝者(运动员、演员、社交活动较多者等)

（2）服用华法林,国际标准化比值( INR)达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者

（3）服用口服抗凝药容易发生出血者

（4）HAS-BLED评分≥3者

左心耳封堵可有效预防房颤时在左心耳形成血栓及该部位血栓脱落，降低患者出现残疾及死亡的风险。

PROTECT AF研究是在非瓣膜性房颤患者中比较左心耳封堵和华法林预防脑卒中安全性和有效性差异的随机、多中心临床研究。通过18个月的随访发现，左心耳封堵的患者复合终点事件（卒中、心血管病死亡和系统性栓塞）的发生率低于口服华法林的患者（3. 0% vs 4. 9%）。左心耳封堵组出血性卒中、心血管病性死亡率和全因死亡率均低于口服华法林组(0. 1 vs 1.6%,0.7 vs 2.7%,3.0 vs 4.8%)。

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