如何远离宫颈癌？

说起宫颈癌，梅艳芳是绕不过去的人物，梅艳芳不单单留下了很多金曲，至今仍传唱四方，但作为一名妇产科医生，我觉得她更大的作用是就是让广大人民群众知道的宫颈癌这个病，而且让人们警醒：不管是谁，有没有钱，有没有地位，生命在晚期宫颈癌面前都是一样脆弱的。如果有人告诉梅艳芳科学防治宫颈癌方法，也许她至今仍可以为我们歌唱。宫颈癌很可怕，是妇科最常见的恶性肿瘤，是女性潜在的“杀手”，目前我国也是宫颈癌高发国家，全球1/5宫颈癌患者发生在中国，那我们有什么办法远离宫颈癌或者降低宫颈癌发生率呢？肯定是有方法的，首先我们来了解一下什么是宫颈癌。

一、我们（单指女性，不包括我）为什么会得宫颈癌？

现已明确，宫颈癌的罪魁祸首是高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，这导致了99%的宫颈癌病例。另外1%的原因只能说你命不好了，上帝也不知道为什么。我们如果能将知道病因的99%宫颈癌扼杀掉，宫颈癌也就成为极罕见的疾病了。由于宫颈有一特殊的结构——转化区，此区域内细胞增生、分化活跃，如果受到致癌因素——高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染，经过一系列的分子事件，宫颈就会慢慢（约5-10年）发生宫颈上皮内瘤变(CIN)，后再慢慢（约5-10年）进展为宫颈癌（见图一）。由于德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森凭借有关HPV导致宫颈癌杰出的研究成果，2008年获得了诺贝尔奖。以前教科书提过“过早性生活；多性伴、多产、早生、吸烟、慢性免疫抑制等”也是宫颈癌病因，其实这些都是辅助因素，或多或少都是通过增加机体对HPV易感染性或增加HPV致病效应而起作用。比如过早性生活、多性伴，往往导致感染HPV几率增加，而这个时候宫颈发育未成熟，对致癌物较敏感。多产、早生导致宫颈损伤。孕期抵抗力又偏低，也容易感染HPV。

图一 宫颈癌发生过程

那是不是感染了HPV就一定致癌呢？答案肯定是否定的。HPV感染非常普遍，宫颈癌不普遍。有研究发现仅有一位性伴侣，随访5年，感染HPV的概率达45-55%；在中国，平均每5位女性就有一位感染高危型别HPV。HPV感染通常是“一过性”的，大部分感染人群可以通过自身免疫将病毒自行清除，只有约10-15％高危型HPV会发生持续性感染，持续性感染一般指同一种HPV感染超过2年。目前高危型HPV有:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66共13个型别。HPV主要通过性接触传播，其他途径像间接接触如共用毛巾、浴缸等也有可能。

二、知道了病因，一切都好办。

既然我们知道感染HPV是导致宫颈癌的原因，它主要通过性接触传播，有人会说只要我们消灭传染源、切断传播途径（像防治新冠肺炎一样）就行了，但要杀灭所有的HPV那是做不到的，因为HPV广泛存在于自然界，也没有特效药。至于切断传播途径，也不可能，除非人们都不过性生活了。目前我们只能通过发现HPV导致病变并去消除它，及时将宫颈癌前病变扼杀在摇篮当中。怎么去发现？要主动去筛查，适龄女性要主动去找医生筛查，妇科医生也要主动为广大女同胞做筛查。为什么？刚才讲了，从HPV感染到宫颈癌的发生通常需要很长时间，一般为10至20年才发病，中间要经历CIN，如果我们能在CIN阶段就把它消灭掉，自然就不会有宫颈癌了。但CIN临床上往往无症状，个别患者可能同房后阴道流血，如果等患者出现明确临床症状，往往已经到了宫颈癌；体征也不明显，做妇科检查时，CIN肉眼观跟正常宫颈没有差异（请注意，宫颈糜烂样的外观不等于CIN）。所以得主动筛查，再次强调，广大妇女要主动去找医生。

那我们医生是怎么去筛查的？正规的医院、专业的医生都会遵循三阶梯筛查或诊断程序（见图二），第一步是细胞学（LCT/TCT）+/- 高危型HPV；如果有异常，进入第二步也就是阴道镜检查；阴道检查检查异常，进入第三步行宫颈活检术。

图二 宫颈癌三阶梯筛查方案

第一阶段的细胞学就是我们通常说的液基细胞学（LCT或TCT）+/- 高危HPV。医生取标本的时候用个小刷子在宫颈表面骚刮5-10周，仍然把刷子放在含有液体的小瓶子里面，然后离心，浓集细胞，然后制片。在显微镜下找异常细胞。HPV检查也是差不多，小刷子放在宫颈管内，刷取细胞后送检。检查时患者一般不会特别不舒服，无创、简单。

图三 LCT取样过程

哪些人该去做细胞学及HPV，什么时候开始做，间隔多久做一次。目前最普遍的筛查方案是：21岁以下女性不筛查，有性生活的21岁以上的女性应该每3年进行一次宫颈细胞学检查，在30岁以后，可以细胞学联合高危型HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3-5年一次检查，如都无异常到65岁以后可以停止筛查。

也可选择单用高危型HPV作为初筛手段，起始年龄为25岁，终止年龄为65岁，高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。以上两种筛查方案都可以选择。

目前国家在推动宫颈癌初筛方面做了大量工作，在2009年“两癌筛查”（宫颈癌、乳腺癌）已纳入政府工作报告，免费为当地户籍人员开展宫颈癌与乳腺癌筛查，政策推广确实发现了大量的潜在宫颈癌患者。然而在临床工作当中，依然有不少妇女明知道有良策，但不愿意去医院检查。对于确诊为晚期宫颈癌的本地户籍患者，我都会问：国家不是有免费宫颈癌筛查项目么，有没有去做？回答一般都是这样的：居委会有通知，但嫌麻烦。所以，请广大人民群众不要“走宝”，免费筛查通知一下，赶紧行动（即便没有免费，也鼓励大家付费筛查，HPV+LCT费用仅需525元）。

经过初筛，绝大部分癌前病变或宫颈癌的患者都“难逃法眼”，都可以被发现蛛丝马迹，要么LCT有异常的，要么高危HPV(+)，要么两者异常。有异常就是要进入第二阶梯检查：阴道镜检查。对于细胞学ASCUS并高危型HPV-DNA(+)者及ASC-H以上，包括ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、浸润癌，或者高危HPV持续阳性都要进行阴道镜检查。什么是阴道镜？其实就是放大镜的升级版，有摄像功能，把宫颈放大10-40倍，观察宫颈表面较微小的病变、异常上皮和异常血管。检查时需借助浓醋酸、复方碘溶液将异常上皮识别出来。所以阴道镜检查是要指征的，不是用来给所谓的宫颈糜烂照相的。

如阴道镜检查异常，就要行第三阶段--宫颈活组织病理检查。这是确诊的金标准。任何可疑病灶，均单点或多点取材。最好在阴道镜下取材，在醋白上皮、碘不着色处或镜下见异常血管区域活检，提高其准确性。

三、发现了CIN以后怎么办？（交给医生办）

经过组织学确诊的宫颈高度病变（CIN2/3），除特殊人群外（如孕妇），均需治疗。具体的治疗方案需根据患者CIN级别、年龄、有无生育要求、阴道镜检查是否满意等加以选择。如阴道镜检查满意的，完全除外宫颈浸润癌，消融（冷冻、激光、热凝固等）或切除均可。不满意，不宜消融，推荐宫颈锥切术。但对于年龄大于45岁，无生育要求，不方便随诊的CIN3级患者，先行宫颈锥切术，排除了宫颈浸润癌，也可以选择全子宫切除。就要进行相应的处理。目前仍没有特效药物！！

对于CIN 1级患者，可由高危型HPV感染，也可由非高危型HPV感染导致，随访发现，60%CIN1级可以自然消退，进展为CIN2/3级不常见，至少在随访的2年内。所以目前CIN1级不属于癌前病变范畴。对于持续存在2年以上的可以选择治疗，因为如果病灶持续存在2年以上，转变CIN2/3级风险会增加。如果阴道镜满意的行消融术，如果阴道镜检查不满意行宫颈锥切（图四）。

图四 宫颈锥切

四、如果连CIN都不想要，还有什么方法？

办法总是有的，既然大家都知道过早性生活、吸烟、早婚、早育、多生、多性伴等因素增加宫颈癌发生概率，那就抵制吧，至少可以做到不过早性生活，不吸烟，专一一点减少多性伴。估计很多人已经没有机会改正以上不良习惯了，该发生都已经发生了，那也可以教育你们的子女。女孩子要教育，男孩子更要教育。有很多女性说，我很专一，我很忠诚，我相信我的男人也忠诚。千万不要相信男人的鬼话。预防艾滋病的宣传图片（见图五）同样适用于宣传预防HPV的重要性。Each time you sleep with someone,you also sleep with his past。你睡了一个男人，还睡了他之前所有的女人。所以，无生育要求的XXOO，请用避孕套！！！

图五 预防HIV海报

确实把持不住对不良生活习惯的诱惑，比如吸烟，那还是有办法预防的，就是HPV疫苗。HPV疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗。疫苗几乎能100%预防相应型别的HPV感染的CIN级及湿疣，还能交叉免疫。二价疫苗，可以预防由HPV16和HPV18型病毒感染，可减少70%的宫颈癌。四价疫苗可以预防6、11、16、18型HPV感染，除了降低宫颈癌，还能预防尖锐湿疣。九价疫苗是针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，国际研究数据显示，九价疫苗能预防90%的宫颈癌。故只要有条件的适龄女性均建议打宫颈癌疫苗。

远离宫颈癌，请主动出击。

修改于2020-5-12