蒋荣猛_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 347

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
蒋荣猛

蒋荣猛

主任医师 副教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

就诊指南

抗乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治——转自庄辉

发表者:蒋荣猛 2263人已读

抗乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治
庄辉

     抗乙型肝炎病毒 (HBV ) 耐药是一个严峻的问题:(1) 多数慢性乙型肝炎患者需长期治疗,在慢性乙型肝炎患者中,HBeAg阴性患者约占40%, 他们均需长期治疗;HBeAg阳性患者约占60%,其中20%于短期治疗后可发生HBeAg转阴或转换,但80%患者于治疗1年时HBeAg并不转换,他们也需要长期治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会产生耐药。例如用拉米夫定治疗1、2、3、4、5年的耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%、65%。(2) 目前,抗乙型肝炎病毒的核苷 (酸) 类似物只有一个抗病毒靶点,即逆转录酶区,对病毒复制的其他过程并不起作用。(3) 除干扰素外,只有一类核苷 (酸) 类似物为抗病毒药物。(3) 虽然目前核苷 (酸) 类似物可分为3类: ① L-核苷类:,如拉米夫定和替比夫定;② 无环磷酸盐类,阿德福韦酯和替诺夫韦;③ 环戊烷 / 烯类,如恩替卡韦。但它们有共同的耐药突变位点,如rtA181T/V突变可产生对拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺夫韦的耐药;rtM204V/I突变可产生对拉米夫定、替比夫定、替诺夫韦和恩替卡韦的耐药等。(4) 国内外最早应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎,其耐药发生率较高,从而影响今后应用其他核苷 (酸) 类似物的治疗效果。(5) 在我国存在滥用抗病毒药物问题,如给免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者治疗,以及给孕妇用抗病毒药预防母婴传播等。(6) 不规范治疗,如一些医生或患者盲目减量用药或隔天治疗。(7) 患者依从性差,如患者不坚持治疗,见“好”就收,吃吃停停,或私自更换药物等。(8) 医生对抗病毒治疗认识不足,不能进行规范化治疗。(9) 缺乏简便、灵敏的监测耐药方法,不能及时、有效地监测耐药的发生。(10) 更为严峻的是耐药毒株也可在人群中传播,一旦发生流行,尤其是多重耐药株流行,治疗将更加困难。首都医科大学附属北京地坛医院感染性疾病诊疗中心蒋荣猛

一、抗病毒耐药的预防
抗病毒耐药的预防包括:(1) 避免不必要的治疗;(2) 应用高耐药基因屏障且抗病毒力强的药物;(3) 如早期应答不理想,则换用其他抗病毒药物;(4) 避免序贯单药治疗;(5) 如可能,应用联合治疗;(6) 进行规范化治疗 (规范化的疗程和剂量以及按线路图治疗等);(7) 提高病人对治疗的依从性;(8) 加强耐药监测 (包括治疗前监测)。

二、抗病毒耐药的监测
(一)、出现HBV耐药株的指征是:(1) 病毒载量升高 (31.0 log IU/mL);(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平升高;(3) 临床病情加重;(4) 在病毒聚合酶区可检测到耐药基因变异。
(二)、抗病毒治疗耐药的命名:(1) 原发抗病毒治疗失败 (无应答) [Primary Antiviral Treatment Failure (or Nonresponse) ]:开始核苷 (酸) 类似物治疗6个月后,血清HBV DNA下降达不到31 log10 IU/ml;(2) 继发抗病毒治疗失败 (或病毒学突破) [Secondary Antiviral Treatment Failure (or Virologic Breakthrough)]:对抗病毒治疗依从,且达到最初应答 (Initial Response) 的患者,虽维持治疗,但经2次间隔1个月检测,血清HBV DNA由最低点上升3 1 log10 IU/ml;(3) 生化学突破 (Biochemical Breakthrough ):对抗病毒治疗依从,且ALT已恢复正常的患者,虽维持治疗,但其血清ALT升高;(4) 基因耐药 (Genotypic Resistance):在抗病毒治疗过程中,检测到病毒群中有HBV基因组逆转录酶区氨基酸替代,表明在表型试验中对抗病毒药物耐药,这些变异株一般在病毒学突破的患者中可检测到,但在持续病毒血症而无病毒学突破的患者中也可存在;(5) 表型耐药 (Phenotypic Resistance):在体外HBV聚合酶对抗病毒治疗的敏感性下降;(6) 交叉耐药 (Cross Resistance):由于同一个氨基酸替代或2个及以上氨基酸联合替代,导致对一种以上抗病毒药物敏感性下降。
(三)、耐药位点变异的检测方法包括:(1) 直接PCR测序法:最不敏感,最低检测限20%;
能发现新变异位点,可作为新的治疗或发现现行治疗的新耐药相关位点变异的检测手段;(2) 限制性片段长度多态性技术 (RFLP): 敏感,最低检测限为5%;只能检测已知的耐药位点;(3) INNO-LiPA: 敏感,最低检测限为5%;只能检测已知的耐药位点。

三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药:(1) 加用阿德福韦酯;(2) 改用恩替卡韦;(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂);(4) 加用替诺夫韦。
(二)、阿德福韦酯耐药:(1) 加用拉米夫定;(2) 加用恩替卡韦;(3) 改用恩替卡韦;(4) 改用Truvada。
(三)、恩替卡韦耐药:(1) 加用阿德福韦;(2) 改用阿德福韦;(3) 加用替诺夫韦;(4) 改用替诺夫韦。

四、按路线图治疗,预防耐药发生
应用逐步Logistic回归分析影响治疗2年时预后的预测因素有:(1) 基线因素:包括年龄、地理区域、HBV DNA水平、Knodell HAI评分、BMI、诊断后年限、以前IFN治疗史种族、HBV基因型、ALT水平、肝硬化、体重、感染的可能来源、治疗等;(2) 治疗时因素:包括24周时血清病毒载量和ALT水平。
(一)、12周时评价初始应答 (Initial Response)
如治疗12周时,患者血清HBV DNA下降31 log,则为初始应答,可继续治疗。如血清HBV DNA下降<1 log,则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差,则设法提高患者的依从性;如患者依从性好,则应改变治疗方案。
(二)、24周时早期应答 (Early Response)
24周时早期应答与2年时血清HBV DNA水平、耐药率、疾病转归相关。
(1)      完全应答 (Complete Response): 即血清HBV DNA降至<60 IU/mL 或 <300 cp/mL,可继续治疗,每6个月随访1次,如患者病情较重,可3个月随访1次或更频繁。
(2)      部分应答 (Partial Response): 即血清HBV DNA降至60~2000 IU/mL 或300~104cp/mL,可加用无交叉耐药的药物或继续治疗,每3个月随访1次。
(3)      不充分应答:(Inadequate Response):即血清HBV DNA >2000 IU/mL或>104 cp/mL,可加用无交叉耐药的药物,每3个月随访1次。
(三)、部分应答者的随访
开始治疗时,每3个月随访1次。如患者36周时获完全应答,可每6个月随访1次;如患者36周内病毒载量持续下降,但36周时未获完全应答,继续每3个月随访1次;如患者病毒载量上升或停止不动,按未充分应答处理;如患者病情较重,需增加随访频率 (由医师决定)。
(四)、乙型肝炎治疗路线图的未来
将来的乙型肝炎治疗路线图可能包括HBV基因型检测、筛选已有的变异,以帮助选择治疗方案,同时通过早期发现耐药和调整治疗方案,保持治疗的连续性;将来的路线图重点应放在预防耐药,即应用路线图和联合治疗,以避免耐药。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2010-05-16 17:13

蒋荣猛大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

蒋荣猛大夫电话咨询

蒋荣猛大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询蒋荣猛大夫

蒋荣猛医生暂时不接受网络咨询

蒋荣猛的咨询范围: 感染性疾病相关疑难杂症的诊断与鉴别诊断,在发热待查、皮疹待查、黄疸待查、中枢神经系统感染等方面有着丰富的诊治经验。 更多>>