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有和无虹膜识别波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视或近视散光眼临床对比研究

发表者:王卫群 7425人已读

【摘要】:目的 探讨应用虹膜识别技术进行波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK﹚治疗近视近视散光眼术后视力结果以及像差和对比敏感度变化。方法 前瞻性系列病例研究,对158只近视近视散光眼(85例)分为两组,一组应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗(虹膜识别组),另一组不应用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK治疗(无虹膜识别组)。对两组术后视力、残余屈光度、高阶像差均方根值和对比敏感度进行对比分析。结果 两组术后10天、1个月和3个月之间的平均裸眼视力、最佳矫正视力以及残留的屈光度(等值球镜、球镜和柱镜)均无差异。术后3个月虹膜识别组的安全性指数为1.06,无虹膜识别组为1.03;虹膜识别组的有效性指数为1.01,无虹膜识别组为1.00;虹膜识别组93.83%眼和无虹膜识别组90.91%眼等值球镜在±0.5D内,虹膜识别组98.77%眼和无虹膜识别组97.40%眼的等值球镜在±1.0D内,两组安全性、有效性和可预测性之间均无差异。无虹膜识别组术后1个月和术后3个月3阶像差的均方根值比虹膜识别组大,表现在彗差上;两组总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间无差异。术后3个月两组所有频段对比敏感度已达到术前水平,虹膜识别组在暗视下3.0 c/d和6.0 c/d频段对比敏感度高于无虹膜识别组,眩光对比敏感度明视下在3.0c/d和6.0c/d频段与暗视下在1.5c/d和3.0c/d虹膜识别组高于无虹膜识别组,其余各频段之间无差异。结论 虽然应用虹膜识别技术与不应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK,术后同样能够获得较好视力;但是应用虹膜识别技术可以减少术后彗差,提高对比敏感度。郑州大学第一附属医院眼科中心王卫群

【关键词】角膜磨镶术,激光原位;虹膜;近视
                           

作者单位:450052郑州,郑州大学第一附属医院眼科

通讯作者:王卫群,Email:xiwang389@126.com

 

Comparative clinical study of wavefront-guided laser in situ keratomileusis with versus without iris recognition for myopia or myopic astigmatism. WANG Wei-qun,ZHANG Jin-song,Zhao Xiao-jin. Department of Ophthalmology,The Ftrst Affiliated Hospital of Zheng Zhou University,ZhengZhou 450052,China

Corresponding author: WANG Wei-qun, E-mail:xiwang389@126.com

【Abstract】Objective  To explore the postoperative visual acuity results of wavefront-guided LASIK with iris recognition for myopia or myopic astigmatism and the changes of higher-order aberrations and contrast sensitivity function(CSF). Methods Series of prospective case studies, 158 eyes (85 cases) of myopia or myopic astigmatism were divided into two groups: one group underwent wavefront-guided LASIK with iris recognition (iris recognition group); another group underwent wavefront-guided LASIK treatment without iris recognition through the limbus maring point (non-iris recognition group). To comparative analyze the postoperative visual acuity, residual refraction, the RMS of higher-order aberrations and CSF of two groups. Results There was no statistical significance difference between two groups of the average uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, and residual refraction (spherical equivalent, spherical and cylinder) at postoperative 10 days, 1 month and 3 month. The security index of iris recognition group at postoperative 3 month was 1.06 and non-iris recognition group was 1.03; the efficacy index of iris recognition group is 1.01 and non-iris recognition group was 1.00. Postoperative 3 month iris recognition group  93.83% eyes and non-iris recognition group of 90.91% eyes spherical equivalent within ± 0.5D, iris recognition group of 98.77% eyes and non-iris recognition group of 97.40% eyes spherical equivalent within ± 1.0D.There was no significance difference between the two groups of security,efficacy and predictability. Non-iris recognition group postoperative 1 month and postoperative 3 months  3-order order aberrations root mean square value (RMS) higher than the iris recognition group increased, in particular of coma; the general higher-order aberrations, 4-order aberrations, and 5-order aberrations show no statistically significant difference. Three months after surgery, two groups have recovered at all spatial frequencies of CSF, iris recognition group at 3.0c/d and 6.0c/d spatial frequencies of CSF under mesopic condition was better than non-iris recognition group, glare contrast sensitivity function(GCSF) for 3.0c/d and 6.0c/d spatial frequencies under mesopic condition and   1.5c/d and 3.0c/d spatial frequencies under photopic condition in iris recognition group were better than non-iris recognition group, there were no siginificant diference between two groups at the other spatial frequencies. Conclusions Wavefront-guided LASIK with or without iris recognition both acquired better postoperative visual acuity,  but in comparion with without iris recognition, wavefront-guided LASIK with iris recognition is efficient to reduce coma and enhance contrast sensitivity of postoperative.

【Key Words】keratomileusis, laser in situ ; Iris; myopia

 

 

虹膜识别技术目前被认为是保证波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术﹙laser in situ keratomileusis,LASIK﹚的一个重要因素,瞳孔中心移位和眼球旋转,都能导致治疗时激光切削中心对位偏差,造成屈光度不能完全矫正和术后没有达到最佳矫正视力,以及存在像差不能完全矫正和产生新的像差。为了探讨应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗近视近视散光眼的疗效,本研究应用Technolas 217z准分子激光治疗仪,以不使用虹膜识别技术、通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK术作对照,前瞻性研究了这两种方法治疗的视力结果以及像差和对比敏感度的变化。

资料和方法

一、研究对象

2008年7月至2009年9月在我院接受波前像差引导的LASIK治疗近视近视散光眼158只眼(85例)。所有研究患眼均符合: (1)术前6mm高阶像差均方根值(RMS)>0.35μm,主觉验光与波前像差仪验光结果有良好的一致性,能够配合作出高质量波前像差结果;(2)排除先前进行过屈光手术、眼内手术和角膜瘢痕等。按照随机排列表法分别将其随机分为两组:一组应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗(虹膜识别组);另一组为不使用虹膜识别技术通过角膜缘作标记点进行波前像差引导的LASIK治疗(无虹膜识别组)。无虹膜识别组是术前设计进行不使用虹膜识别技术手术的患眼,不包括准分子激光术中虹膜识别软件不能识别的患眼。虹膜识别组81只眼(45例),男35只眼、女46只眼;右眼42只、左眼39只;年龄18~37岁,平均(23.0±4.7)岁。无虹膜识别组77只眼(40例),男37只眼,女40只眼;右眼36只、左眼41只;年龄18~35岁,平均(22.5±3.9)岁。两组患者年龄之间的差异无统计学意义(P>0.05)。虹膜识别组等值球镜为(-6.72 ±1.93)D、球镜(-6.35±1.82)D、柱镜(-0.74±0.53)D;无虹膜识别组等值球镜为(-6.28 ±1.41)D、球镜(-6.22±1.28)D、柱镜(-0.75±0.58)D。两组患眼球镜、柱镜和等值球镜之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、术前常规检查:裸眼视力、最佳矫正视力,屈光度,眼部形态检查,角膜厚度测量,眼轴测量,眼压测量以及Orbscan II眼前节分析系统检查。

三、波前像差检查:Zywave波前像差仪(美国the Bausch & Lomb公司生产,5.09软件版本)采用Hartmann-Shack原理,测量眼内总体像差,提供总体像差和瞳孔直径6mm下的5阶内18项像差的均方根值(RMS)值,并对眼内各阶像差进行具体图像分析。

四、对比敏感度检查:OPTEC6500(美国Stereo Optical公司生产)眩光对比敏感度仪采用微处理器控制照明度和眩光亮度,使测试结果具有可重复性和精确性。测试对比敏感度的视标为正弦条纹,空间频率有1.5、3.0、6.0、12.0、18.0周(cycle,c)/度(dgree,d),明视和暗视下的目标亮度分别为85cd/m2和3.0 cd/ m2,内置的周围眩光亮度分别为135Lux和28Lux。所有检查均在单眼最佳矫正视力下测试,模拟距离为6米。分别按明视下无眩光、明视下有眩光、暗视下无眩光和暗视下有眩光进行功能性视力对比敏感度测试。

五、手术设计

1.虹膜识别波前像差引导的LASIK设计:患眼进行Orbscan II眼前节分析系统检查,选择Zyoptix类型,结果点击Zyoptix Export输出OTE 文件。进行Zywave波前像差检查,正常光线或暗光瞳孔直径保持在4~6mm(称为未散瞳)时,每只眼检查2次,暗光或复方托品酰胺散大瞳孔直径保持在6.0~7.5mm(称为散瞳)时,每只眼检查3次。从散瞳时的Zywave波前像差检查中选择一个原始数据正确的检查结果:包括图像聚焦清晰、角巩膜缘位置正确、瞳孔中心对位准确、虹膜充分暴露、像差图形一致、聚焦点清晰无空洞或聚焦点之间连线无扭曲断裂。Zywave验光(PPR)和主觉验光(Refraction)的比较应达到下列要求:(1)柱镜偏差不超过0.5 D;(2)如果柱镜> 0.5 D, 轴向的偏差则不能超过15°,否则不考虑轴向的偏差;(3)球镜偏差不超过0.75 D。选择这个检查结果输出虹膜识别ATE+IR文件,再与未散瞳的Zywave检查结果进行比较识别,判别瞳孔在散瞳与未散瞳时瞳孔中心X、Y 方向移动范围(标准是散瞳与未散瞳差值<500μm,未散瞳之间差值<100μm)和眼球旋转度数(标准是散瞳与未散瞳孔差值<5°,未散瞳之间差值<1°)是否在规定的标准内;如果不在规定的标准内,或者无法识别瞳孔移位时,重新进行检查,或者放弃选择这种手术方式。打开Zylink治疗软件,寻找患者的OTE 文件和ATE 文件,进行计算,选择Personalized Treatment治疗方式,调整切削度数(残留角膜厚度>280µm和不小于整个角膜厚度一半)和光区范围(≥ 6mm),输出TLS 文件,存入一张3.5 寸软盘(A盘)中。

2.无虹膜识别波前像差引导的LASIK设计:同上进行Orbscan II眼前节分析系统检查,结果输出OTE 文件。从散瞳时Zywave波前像差检查结果中,选择一个原始数据正确图像,直接输出无虹膜识别ATE文件,不需要和未散瞳的Zywave检查结果进行比较,其余步骤同虹膜识别波前像差引导的LASIK设计,但是手术前需要在裂隙灯显微镜下作3点和9点的角膜缘标记点。

六、手术方法

Technolas 217z准分子激光机操作界面中选择Zyoptix,根据提示插入上述制作Zylink治疗3.5 寸软盘(A盘),找出患者的TLS 文件,下载并核实患眼治疗数据,插入Personalized Treatment治疗卡,进行准分子激光机能量测试。同时准备手术患眼,用Hansatome XP角膜板层刀120刀头制作角膜瓣,翻开角膜瓣前,先进行虹膜识别,调暗室内光线和手术视野照明,使瞳孔直径近似于未散瞳Zywave像差仪测量的大小,让患者直视正上方,角膜表面达到较好的透明度。如果不能进行虹膜识别,应当重新调整手术者的头部位置,关闭辅助激光或者在角膜表面滴一滴平衡盐溶液,再进行虹膜识别。虹膜识别后,调整虹膜跟踪系统,使跟踪光与角膜中央反光点重叠,翻开角膜瓣,进行激光治疗。

无虹膜识别的手术,不需要进行虹膜识别的步骤,但需要调整患者的头部位置,角膜缘标记点对准水平线。其余步骤同虹膜识别手术。

七、术后用药和术后随访

术后局部应用0.1%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社)和0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社) 10~15天,每日4次。根据术眼的情况,酌情使用人工泪液。

术后1天裸眼视力和裂隙灯显微镜检查眼前段检查,10天﹑1个月和3个月进行裸眼视力、最佳矫正视力﹑眼压﹑裂隙灯显微镜、自动电脑验光、主觉验光、角膜地形图、波前像差和对比敏感度检查。

八、统计学分析

术后随访3个月,记录裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度和像差的均方根值(RMS)和对比敏感度。采用SPSS17.0统计软件对数据作统计分析,计量资料

采用完全随机设计两样本均数比较,计数资料采用X2检验,检验水准α取0.05。

安全性指数=术后平均最佳矫正视力/术前平均最佳矫正视力,有效性指数=术后平均裸眼视力/术前平均最佳矫正视力。

结     果

一、视力(对数视力)和屈光度

术后两组10天、1个月和3个月平均裸眼视力和最佳矫正视力均比术前提高,但两组之间的差异均无统计学意义(表1)。术后两组10天、1个月和3个月残留屈光度(等值球镜、球镜和柱镜)之间的差异均无统计学意义(表2)。

表1:术前、术后虹膜识别组和无虹膜识别组之间视力的比较(对数视力表)

时间         视力          虹膜识别组     无虹膜识别组        t      P
 

术前

             裸眼视力       4.25±0.22      4.27±0.23        0.335   0.563

最佳矫正视力   4.95±0.07      4.96±0.08        0.382   0.537

术后10天

             裸眼视力       4.98±0.14      4.98±0.12        0.039   0.844

最佳矫正视力   5.28±0.15      5.12±0.16        0.320   0.572

术后1月

裸眼视力       4.99±0.11      4.98±0.12        0.058   0.810

最佳矫正视力   5.24±0.21      5.18±0.22       0.440   0.507

术后3月

裸眼视力       4.99±0.31      4.94±0.21        0.898   0.343

最佳矫正视力   5.23±0.26      5.11±0.25        1.515   0.218

 
 

表2:术后虹膜识别组和无虹膜识别组之间残留的屈光度的比较           (单位: D)

时间        屈光分类     虹膜识别组    无虹膜识别组       t       P
 

术后10天

等值球镜     -0.25±0.32   -0.34±0.35      0.027    0.869

球    镜     -0.05±0.36   -0.09±0.43      0.145    0.704

柱    镜     -0.24±0.13   -0.32±0.18      1.676    0.195

术后1月

等值球镜     -0.32±0.23    -0.38±0.26     0.215    0.643

球    镜     -0.07±0.34    -0.25±0.31     0.117    0.732

柱    镜     -0.32±0.17    -0.35±0.24     1.936    0.164

术后3月

等值球镜     -0.45±0.42    -0.48±0.46     0.238    0.626

球    镜     -0.35±0.42    -0.36±0.47     0.038    0.845

柱    镜     -0.33±0.20    -0.38±0.23     0.334    0.563

 
 

二、手术安全性、有效性和可预测性

术后3月虹膜识别组80只眼(98.77%)和无虹膜识别组74只眼(96.10%)最佳矫正视力达到或超过术前最佳矫正视力(P>0.05);虹膜识别组1只眼(1.34%)和无虹膜识别组3只眼(3.90%)最佳矫正视力比术前下降1行(P>0.05),两组最佳矫正视力均没有下降2行或2行以上的患眼。术后3月虹膜识别组的安全性指数为1.06,无虹膜识别组的安全性指数为1.03。

术后3月虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.25±0.22提高到4.99±0.31,无虹膜识别组裸眼视力由术前平均4.27±0.23提高到4.94±0.21;两组的裸眼视力均在4.7或以上,虹膜识别组69只眼(85.19%)和无虹膜识别组63只眼(81.82%)裸眼视力等于或大于术前最佳矫正视力(P>0.05)。术后3月虹膜识别组的有效性指数为1.01,无虹膜识别组的有效性指数为1.00。

术后3月虹膜识别组76只眼(93.83%)和无虹膜识别组70只眼(90.91%)等值球镜在±0.5D内(P>0.05),虹膜识别组80只眼(98.77%)和无虹膜识别组75只眼(97.40%)等值球镜在±1.0D内(P>0.05)。

三、瞳孔中心移位和眼球旋转度数

1.术前瞳孔中心移位和眼球旋转度数:虹膜识别组81只眼术前通过Zywave波前像差检查,测量瞳孔直径由4~6mm散大6.0~7.5mm,瞳孔中心平均水平方向(X轴)移位(55.81±56.25)μm、范围为(0~244)μm,平均垂直方向(Y轴)移位(74.01±53.75)μm,范围为(5~246)μm,平均矢量方向移位(99.65±67.32)μm,范围为(12~260)μm。眼球旋转1.15°±0.98°,范围为0~4.34°。

2.术中瞳孔中心移位和眼球旋转度数:虹膜识别组81只眼准分子激光原位角膜磨镶术中进行虹膜识别,测量瞳孔中心平均水平方向(X轴)移位(59.23±51.38)μm、范围为(0~244)μm,平均垂直方向(Y轴)移位(73.12±56.08)μm,范围为(1~250)μm,平均矢量方向移位(100.04±64.68)μm,范围为(13~265)μm。术中眼球旋转度数是散瞳和未散瞳Zywave检查中旋转+未散瞳Zywave检查和准分子激光下的总旋转。如果旋转度数超过10°,需要重新调整眼位,再进行虹膜识别。术中平均眼球旋转3.81°±2.75°,范围为0~9.9°,27只眼眼球旋转超过5°占33.33% 。

四、波前像差的比较

术前两组总体高阶像差、3阶像差、4阶像差和5阶像差的均方根值之间的差异无统计学意义(P >0.05)。术后两组高阶像差均比术前增大,术后10天高阶像差增大最为明显,术后1个月和术后3个月高阶像差逐渐下降,但均比术前高阶像差增大。无虹膜识别组术后1个月和术后3个月3阶像差比虹膜识别组大,两者之间的差异有统计学意义(P <0.05),两组之间总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间的差异无统计学意义(P >0.05)(表3)。

术前两组彗差、三叶草和球差均方根值(RMS)之间的差异均无统计学意义(P >0.05)。术后1个月和术后3个月两组水平彗差(Z13)和垂直彗差(Z-13)均方根值(RMS)之间的差异有统计学意义(P <0.05),但水平三叶草(Z33) 和垂直三叶草(Z-33)以及球差(Z04)均方根值(RMS)之间的差异均无统计学意义(P >0.05)(表4)。

表3  两组手术前后不同时期高阶像差的均方根值比较               (单位:μm)

时间和组别      总体高阶像差     3阶像差        4阶像差        5阶像差     
 

术前

虹膜识别组    0.438±0.135     0.342±0.143    0.252±0.113    0.094±0.051

无虹膜识别组  0.432±0.124     0.335±0.166    0.249±0.102    0.092±0.045

术后10天

虹膜识别组    0.898±0.253     0.624±0.213    0.456±0.189    0.154±0.095

无虹膜识别组  0.895±0.265     0.632±0.232    0.467±0.196    0.162±0.098

术后1月

虹膜识别组    0.674±0.243     0.538±0.227    0.376±0.165    0.128±0.082

无虹膜识别组  0.681±0.253     0.586±0.238*   0.387±0.169    0.135±0.085

术后3月

虹膜识别组   0.556±0.189      0.406±0.167    0.322±0.132    0.106±0.071

无虹膜识别组 0.571±0.197      0.452±0.172*   0.349±0.136    0.109±0.076

注:*两组相比,差异有统计学意义(P<0.05)
 

表4:两组手术前后不同时期三叶草、彗差和球差的均方根值比较(单位:μm)

时间和组别       Z-33            Z33           Z-13         Z13           Z04
 

术前

虹膜识别组     0.129±0.059   0.166±0.084   0.194±0.072   0.103±0.054   0.194±0.065

无虹膜识别组   0.135±0.076   0.159±0.075   0.185±0.078   0.124±0.068   0.186±0.062

术后10天

虹膜识别组     0.157±0.063   0.158±0.075   0.274±0.095   0.261±0.114   0.365±0.086

无虹膜识别组   0.148±0.067   0.167±0.082   0.253±0.089   0.276±0.118   0.349±0.091

术后1月

虹膜识别组     0.132±0.071   0.128±0.066   0.198±0.082   0.215±0.072   0.324±0.114

无虹膜识别组   0.124±0.065   0.132±0.071   0.276±0.078*  0.298±0.083*  0.351±0.095

术后3月

虹膜识别组     0.121±0.063   0.125±0.083   0.215±0.062   0.187±0.076   0.321±0.098

无虹膜识别组   0.136±0.071   0.142±0.073   0.286±0.058*  0.256±0.084*  0.334±0.120

注:*两组相比,差异有统计学意义(P<0.05)
 

五、对比敏感度的比较

术前两组低频段指(1.5 c/d和3.0c/d),中频段指(6.0c/d),高频段指(12.0和18.0c/d),明、暗视对比敏感度和明、暗视眩光对比敏感度的Log值差异无统计学意义(P >0.05),术后10天和1月,两组所有频段的明/暗视下对比敏感度均较术前下降,且两组之间差异无统计学意义(P >0.05)。术后3个月时两组所有频段比敏感度已达到术前水平,明视对比敏感度两组之间差异无统计学意义(P >0.05),暗视对比敏感度在3.0 c/d和6.0 c/d频段虹膜识别组高于无虹膜识别组(P<0.05)。术后3个月时眩光对比敏感度明视下在3.0c/d和6.0c/d频段虹膜识别组高于无虹膜识别组(P<0.05),暗视下在1.5c/d和3.0c/d频段高于无虹膜识别组(P<0.05),其余各频段之间差异无统计学意义(P >0.05)(表5)。

 

 表5 术后3月虹膜识别组(A)和无虹膜识别组(B)明、暗视下对比敏感度和眩光对比敏感度比较   

                                                                               

对比敏感度         明视               明视+眩光                    暗视                      暗视+眩光         

( c/d)       A         B           A         B               A           B                 A         B

          

              1.5     1.659±0.142   1.668±0.135   1.761±0.166     1.758±0.170       1.741±0.181    1.734±0.172      1.666±0.193* 1.531±0.183*

               3.0     1.920±0.123   1.850±0.235   1.899±0.121*   1.811±0.212*    1.856±0.196*  1.723±0.259*    1.790±0.283* 1.662±0.352*  

6.0     1.821±0.178   1.795±0.268   1.876±0.226*   1.782±0.349*    1.670±0.189*   1.549±0.431*    1.579±0.253   1.605±0.516   

12.0    1.418±0.294   1.409±0.195  1.458±0.321    1.435±0.143       0.938±0.579     0.947±0.357      0.935±0.559   0.917±0.197  

18.0    0.869±0.560   0.885±0.326   0.954±0.490     0.960±0.347      0.519±0.520     0.506±0.412      0.393±0.385   0.349±0.298

注:*两组相比,差异有统计学意义(P<0.05)
 

 

六、术后主观评价:术后3月虹膜识别组对视觉质量表示 “满意” 的眼有70只眼(86.42%),无虹膜识别组65只眼(84.42%),两组差异无统计学意义(P >0.05)。

讨  论

激光切削中心定位准确性决定了切削的视觉质量,但是切削中心的研究一直存在争议。Bueeler等[1]研究准分子激光角膜屈光手术中心定位的准确性,分别以视轴,光轴,视线轴和角膜反射点为参照,结果表明以视线轴为参照轴最为准确。虹膜定位技术就是使用视线轴作为切削中心,以及虹膜纹理图像数据作为参照,结合主动式眼球跟踪系统,调整光线明暗和体位变化引起瞳孔中心移动和眼球旋转,确保准分子激光发射时患者眼睛的状态与术前检查时吻合。对于较大范围的移位,目前设定瞳孔移动大于100um和眼球旋转大于5°,激光切削自动停止,手术者调整患者头位和眼位后,再行虹膜识别和手术。为了证明虹膜识别技术在波前像差引导LASIK中的作用,本研究选择术前6mm高阶像差均方根值(RMS>0.35μm)较高的患眼,而且要求主觉验光与波前像差仪验光结果有良好的一致性,能够配合作出合格的波前像差结果的患眼,随机分为应用虹膜识别技术和不使用虹膜识别技术两组。为了减少设计的误差,无虹膜识别组是术前设计进行不使用虹膜识别技术手术的患眼,不包括准分子激光术中虹膜识别软件不能识别的患眼。

术后两组总体高阶像差均比术前增大,术后10天高阶像差增大最为明显,术后1个月和术后3个月高阶像差逐渐下降,但均比术前高阶像差增大。这与先前研究结论是一致的,LASIK术后高阶像差来源于三个方面:即术前已经存在的高阶像差、手术过程产生的高阶像差和术后角膜修复时产生的高阶像差。波前像差引导的LASIK虽然能够消除部分术前高阶像差和减少部分手术源性高阶像差,但术后高阶像差仍然会增加[2,3]。术后1月和术后3月,两组之间总体高阶像差、4阶像差和5阶像差之间的差异均无统计学意义(P >0.05),但虹膜识别组比无虹膜识别组3阶像差低,主要表现在水平彗差(Z13)和垂直彗差(Z-13)均方根值(RMS)之间的差异有统计学意义(P <0.05)。以前研究认为LASIK后彗差的增加与偏心切削有直接关系[1-3],瞳孔中心移位50μm~100μm和眼球旋转超过5°,都能导致治疗时激光切削中心对位偏差 [4,5]。本研究虹膜识别组81只眼术中眼球平均旋转3.81°±2.75°,27只眼眼球旋转超过5°占33.33%;手术时瞳孔中心平均矢量方向移位100.04±64.68μm。这说明了使用虹膜识别技术可以精确校正眼球旋转和瞳孔中心移动,准确进行激光切削中心定位。

人眼的像差错综复杂,总体像差或某一项像差值不足以代表该眼的光学质量,各像差相互组合后的影响才能体现患者术后的真正视觉质量[6],而对比敏感度能够较为全面的反映视功能状态。本研究两组患眼术后10天和1月所有频段的明/暗视下对比敏感度均较术前下降,术后3个月时两组所有频段比敏感度已达到术前水平。术后3个月,两组对比敏感度差异主要表现在暗视下低、中频段虹膜识别组高于无虹膜识别组,明、暗视下眩光对比敏感度差异也主要表现在低、中频段,说明了应用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK,能够减少术后的眩光症状,改善夜视下视觉质量。

准分子激光屈光手术视力的结果,通常是用“安全性”和“有效性”来评价,1989年,Waring[7]最早提出安全性和有效性的概念,1998年,Konch等[8]对其进行补充,均是以“视力”作为计算分数进行评价。准分子激光屈光手术的安全性定义为:(1)术后最佳矫正视力与术前比较下降两行或两行以上患眼的数量和百分比;(2)安全性指数(safety index,SI)=术后平均最佳矫正视力/术前平均最佳矫正视力。有效性定义为:(1)术后裸眼视力在5.0和4.7患眼的百分比;(2)有效性指数(efficacy index,EI)=术后平均最佳裸眼视力/术前平均最佳矫正视力。本研究显示两组术后10天、1月和3月的球镜、柱镜和等值球镜均得到了较好矫正,两组残留的屈光度、平均裸眼视力和最佳矫正视力之间的差异均无统计学意义;术后3月两组安全性、有效性和可预测性之间均无差异。原因可能是不使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK治疗中瞳孔中心移位距离和眼球旋度数,通过术前角膜缘标记点,术中进行调整患者的头位和使用眼球跟踪系统,也能对切削中心进行部分校正,达到相对准确性。随着准分子激光屈光手术的发展和人们认识的提高,安全性和有效性已经不仅仅是单纯视力的问题,还应当涉及视觉质量有关的各种问题[9]。本研究使用虹膜识别技术比无虹膜识别的引导波前像差引导LASIK能降低部分高阶像差、提高对比敏感度,改善夜视下视觉质量,因此应用虹膜识别技术更优于不使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK。为了保证使用虹膜识别技术进行波前像差引导的LASIK顺利开展,进行Zywave波前像差检查应当注意下面问题:(1)最好通过光线明暗调整瞳孔直径,因为应用散瞳药物瞳孔开始多为不对称散大,不利于术前像差检查;(2)“未散瞳”检查,瞳孔直径应当保持在4~6mm,瞳孔直径过大检查结果会影响手术中虹膜识别,因为手术时光线相对较亮,引起瞳孔直径缩小,造成手术与检查时瞳孔直径不一致;(3)“散瞳”检查,瞳孔直径只要大于设计光学治疗区即可,不可以过大,否则不容易进行虹膜识别。手术时要调暗手术室内光线和术区视野照明,使得瞳孔直径近似于未散瞳Zywave像差仪测量的大小,必要时也可以关闭手术室内灯光和准分子激光仪上辅助激光。角膜表面要求达到较好的透明度,对虹膜识别前干燥的角膜,可以采用让患者闭眼数秒或角膜表面滴平衡盐溶液。术前应作角膜缘的标记点,如果术中手术室光线过亮、瞳孔直径过小、患者头部位置偏离、眼球运动、角膜照明反射和干眼等因素的影响,造成虹膜识别软件不能应用,可以通过角膜缘的标记点调整头部位置,进行波前像差引导的LASIK,术后也能达到较好的视力。

除了术前检查到手术时光线明暗和体位(坐位和卧位)改变发生眼球旋转外,在术中激光治疗过程中,眼球旋转也会不断变化[ 10,11]。笔者使用具有虹膜识别技术的准分子治疗系统,是一种静态的虹膜识别,只调整术前体位发生变化引起眼球旋转度数,而术中不能动态调整眼球旋转度数,这样也降低了虹膜识别技术在治疗中的效果。

 

 

参 考 文 献

 [1] Bueeler M, Iseli HP, Jankov M, et al.Treatment-induced shifts of ocular reference axes used for measurement centration. J Cataract Refract Surg,2005, 31(10):1986-1994.

[2] Kohnen T, Bühren J, Kühne C, et al. Wavefront-guided LASIK with the Zyoptix 3.1 system for the correction of myopia and compound myopic astigmatism with 1-year follow-up: clinical outcome and change in higher order aberrations. Ophthalmology, 2004,111(12):2175–2185.

[3] Kim A, Chuck RS. Wavefront-guided customized corneal ablation. Curr Opin Ophthalmol, 2008,19(4):314-320.

[4] 王卫群,赵晓金,张金嵩.波前像差引导个体化角膜切削术的研究和临床应用.国际眼科纵览,2009,33(5):315-319

[5] Chernyak DA. From wavefront device to laser: an alignment method for complete registration of the ablation to the cornea. J Refract Surg,2005, 21(5):463–468.

[6] 邱平,王铮 ,杨斌,等.波阵面引导与常规准分子激光原位角膜磨镶术后对比敏感度和主观感觉的比较.中华眼科杂志,2007,43(4):329-335.

[7] Waring GO 3rd. Conventional standards for reporting results of refractive surgery. Refract Corneal Surg,1989,5(5):285-287.

[8] Koch DD, Kohnen T, Obstbaum SA,et al. Format for reporting refractive surgical data. J Cataract Refract Surg, 1998, 24(3):285-287.

[9] 吕帆,王勤美,瞿佳. 进一步重视屈光手术的安全性和有效性研究.中华眼科杂志,2005,41(6):482-485.

[10] Hori-Komai Y, Sakai C, Toda I, et al. Detection of cyclotorsional rotation during excimer laser ablation in LASIK. J Refract Surg,2007,23(9):911-915.

[11] Chang J. Cyclotorsion during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg,2008, 34(10):1720-1726.

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发表于:2012-09-07 23:18

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