腰椎间盘突出症 如何治疗?

腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经或脊髓，引起腰痛、下肢放射痛或有膀胱直肠功能障碍等症状及体征的疾病。

一、诊断依据

1、常有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿病史，大部分患者发病前有慢性腰痛史。

2、发病的年龄段和性别差异越来越不明显，除青壮年发病率高外，老年人和儿童（18岁以下）并非少见。

3、腰椎4、5或腰椎5与骶椎1的椎间盘突出发生率最高，可占90%以上。

4、反复发作腰痛和/或放射性下肢痛，一般急性期较为严重，咳嗽、喷嚏或大便等腹压增高时疼痛加重，卧床休息可能减轻。病程长者可出现下肢肌力下降或肌肉萎缩。中央型椎间盘突出可能引起马尾神经压迫综合征。

5、腰部僵直，活动受限，生理弧度消失甚至后凸，腰椎侧弯，在椎间盘突出间隙相对应的棘突旁有压痛或放射痛。直腿抬高试验和加强试验阳性。受累神经支配区的感觉、运动和反射改变，有助于突出定位诊断。马尾神经受压者可出现提肛反射、提睾反射消失。

6、腰椎正侧位X线摄片检查显示生理弧度改变，病变间隙变窄、骨质增生等，并排除骨折、骨质破坏等改变。腰椎CT可明确诊断并定位，提示突出方向、形态和程度，椎管形态大小，关节突关节增生等征象。

7、对于难治性患者可进一步作MRI检查，以充分显示腰椎管及椎间盘突出的整体情况，提供椎管内有无占位性病变、突出物是否脱垂、是否侵入后纵韧带下及马尾神经等细节。

二、中医证候分型

1、气滞血瘀：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、寒湿犯腰：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3、湿热犯腰：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌红少苔，脉弦细数。

三、现代医学分型

1、中央型：突出物位于椎管前方后中央，主要刺激和压迫马尾神经，临床表现为腰腿痛、会阴部麻木和大小便功能障碍。

2、外侧型：突出物位于椎管内外侧方，神经根受挤压。主要引起根性刺激或压迫症状。

3、极外侧型：突出物移至椎管前侧方，甚至进入椎管侧壁或根管（侧陷窝），主要引起根性痛。

四、治疗方案

1、辨证施治

在腰部及患侧及患侧下肢施以滚法、按揉法等手法，可做腰部拔伸牵引法和腰椎侧位斜扳法；也可做适度的患侧下肢被动直腿抬高等。

2、其他疗法

A、卧床：急性发作期在保守治疗的同时应严格卧床1-2周，其后可在保护下适当活动。

B、针灸：适用于所有患者，重点针刺穴位有肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴。

C、牵引：结合卧床休息，可作床边骨盆牵引，牵引重量15-20KG，每日1-3次，每次半小时到一小时，3-4周为一疗程。电动机械床牵引，牵引重量小于患者体重的三分之一，每日1-2次，每次半小时，3-4周为一疗程。少数患者在牵引后有腰腿痛加重倾向，应停止牵引治疗。

D、封闭：常用椎间孔神经根或骶裂孔封闭治疗或腰部硬膜外封闭治疗。

E、药物：非甾体类抗炎药物，症状严重者可短期用脱水剂或激素类药物。也可用活血化瘀中药。

五、并发症处理

1、症状加重：应立即停止推拿治疗，卧床休息。可用脱水剂或激素类药物治疗，亦可用活血化瘀中药治疗，必要时可用封闭疗法，或建议手术治疗。

2、麻醉意外：若在封闭时出现麻醉意外，按操作常规处理。

3、皮肤破损：治疗部位出现皮肤破损，应停止手法采取抗感染等措施。

六、注意事项

1、中央型和极外侧型椎间盘脱出一般慎用推拿治疗。

2、推拿治疗时，对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者，不宜用后伸扳法或踩跷法。

3、建议在采用椎管封闭疗法前告知患者可能出现的危害。

4、保守治疗期间可用腰围保护，但不宜长期使用。

5、避免久坐，忌坐沙发矮凳；避免腰部遭受震荡，不宜重体力劳动或剧烈运动；避免剧烈咳嗽或打喷嚏，保持大便通畅。

6、正规保守治疗半年以上，放射性腰腿痛症状未见好转，甚至加重者，或症状严重，有明确神经根传导功能障碍，尤其是肌力明显减弱并影响工作生活者，或有马尾受压，大小便功能障碍者应建议手术治疗。

七、疗效评定

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：症状、体征均无改善。