高血压患者长期应用阿司匹林注意事项

为了降低出血风险，高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。2005年阿司匹林应用中国专家共识规定高血压患者，血压控制稳定(＜150/90mmHg)后使用阿司匹林。为了减少出血风险，高血压患者如果合并有胃溃疡、严重肝病、出血性疾病时需慎用阿司匹林。另外，由于布洛芬等药物能减弱阿司匹林的作用，尽量避免二者合用，或者在服用布洛芬前服用阿司匹林。

阿司匹林可引起血小板减少症，其发病机理是由于变态反应引起周围血中血小板破坏增加所致。一般药源性血小板减少症常在用药后1-2周发病，建议服用半个月到1个月时查血小板1次，以后半年或1年复查1次，具体时间可根据患者的临床情况而定。

高血压人群应用阿司匹林的合理剂量

抗栓协作组(ATC)荟萃分析证实每天100mg(75-150mg)阿司匹林是长期使用的最佳剂量。每＜75mg是否有效不能确定，而剂量＞325mg/日不良反应增加，疗效反而降低。因此目前医学界达成一致，“小剂量”阿司匹林指每天75-325mg，而长期使用的最佳剂量为每天75-150mg。

阿司匹林服用频率

阿司匹林的作用是通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素A2的生成，这种抑制作用可以维持血小板终身(约10天左右)。人体内＞80%血小板功能受到抑制就可以发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/10血小板是新生成具有功能的，因此每天一次服药只需要把新生成的有功能的血小板抑制住，就能维持＞90%的血小板不发挥作用，因此，阿司匹林只需要一天服用1次就够了。

阿司匹林服用时间

心脑血管事件高发时段为6点-12点，肠溶阿司匹林服用后需3-4小时才能达到血药高峰，如果每天上午服用阿司匹林，则不能起到最佳的保护作用。而18点-24点是人体新血小板生成的主要时间段，因此部分学者提出睡前服用阿司匹林最佳。

Hermida等研究显示对于轻度高血压患者，睡前服用阿司匹林具有轻度降压作用，而上午服用则无此作用，说明阿司匹林服用具有生物时效性，其降压机理考虑为阿司匹林是有力的抗氧化物，可减少血管产生氧化物，增加NO释放，阻止血管紧张素Ⅱ引起的血管收缩作用。考虑到阿司匹林不可逆抑制血小板环氧化酶，因此最重要的是每天坚持服用1次阿司匹林。

如何选择阿司匹林

非肠溶片(如普通阿司匹林或者泡腾片)在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适用于急性期首剂服用，或者作为解热镇痛药物短期使用。肠溶剂型由于不在胃内酸性环境溶解，因此可以降低约60%的胃肠道不良反应，是长期服用的最佳选择。此外肠溶片的质量也很重要，质优的在胃内完全不溶解，质差的即使符合质量标准，在胃内仍然会有少量溶解(我国药典规定在模拟胃酸环境下2小时溶出率＜10%即符合肠溶标准，因此部分肠溶阿司匹林在胃内的溶解度仍然可能高达近10%，大大增加了消化道不良反应)，这也是临床医生考虑的问题。

停用阿司匹林问题

近来发现，长期服用阿司匹林的患者，如因某种原因(如手术、拔牙、出现出血或过敏、不遵医嘱等)突然停药，会在短时间内诱发新的心血管事件。法国一组病例研究发现，停用阿司匹林1个月后，有4.1%的人发生了不稳定心绞痛、心肌梗死或支架血栓；停用阿司匹林到心血管事件发生时间平均为10天。另一组病例也证明，突然停用阿司匹林是患者30天内死亡的独立危险因素。因此长期服用阿司匹林者停用阿司匹林应十分慎重。

关于阿司匹林抵抗的问题

阿司匹林“抵抗”还没有统一的定义，通常定义为规律服用有效剂量阿司匹林的情况下，患者仍然发生血栓栓塞事件或不能产生预期抑制血小板聚集的作用。多重因素影响患者对阿司匹林治疗的反应，包括临床、细胞和基因等方面。常见的临床因素主要是患者依从性不良或医生处方不正确，这可能是最重要的因素。

此外，患者虽然服药但并没有吸收或与其他药物有相互作用。例如布洛芬阻碍了阿司匹林的COX-1结合部位而影响抗血小板作用。很多病理状态会导致血小板过度激活，如急性冠状动脉综合征和慢性心力衰竭；高血糖通过增加氧自由基降低抗血小板疗效；运动和儿茶酚胺风暴也影响血小板对阿司匹林的反应。由于机制多样复杂，如何处理抗血小板药物“抵抗”并不明确。

首先，应该纠正临床因素，如患者用药的依从性，即患者是否真正服用了有效剂量的阿司匹林；最大程度减少药物之间的相互作用，良好控制血糖和血脂。没有充分的证据证实增加抗血小板药物剂量的益处，而且随剂量增加出血并发症会明显增加，可以考虑联合不同机制的抗血小板药物。需要强调的是，根据现有证据，应用阿司匹林预防动脉血栓栓塞的患者无需通过实验室检测有无“抵抗”来决定治疗策略，而是应该根据临床研究的证据选择适应证。