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医学科普

睡眠呼吸暂停的治疗

发表者:薛海翔 568人已读

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也即鼾症,俗称打呼噜,是由于上呼吸道狭窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状,上气道各个部位的狭窄均可导致鼾症的发生,许多鼾症患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。随着人们生活水平的提高,其发病率也逐年的上升,国内文献统计,鼾症的发病率约为4%-10%,中老年人群发病率高达50%左右。
鼾症是一种对人体有严重潜在危害的疾病,近20年来人们对其认识逐渐深入,认识到其对心血管疾病造成不同程度、不同方面的危害,重者可猝死,并往往合并有代谢综合征,主要临床表现为肥胖、胰岛素抵抗或2型糖尿病、脂代谢异常、高血压、冠心病和高尿酸血症,在心脑血管疾病发病机制方面占有很重要的位置。正因为鼾症发病人群较多,加上人们对其诊断和治疗的知识缺乏,故本人从几下几个方面做个简单的科普知识问答,希望对你们有用。
一、呼吸机能治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)吗?
呼吸机不能治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。呼吸机治疗就像近视眼戴眼镜,它只是一个辅助治疗器,睡眠过程中持续佩戴后持续的气道内正压可撑开上气道软组织塌陷区域,保持上气道开放,睡眠时不再打呼噜、憋气,不再出现呼吸暂停等现象,但需要终身佩戴,而不是戴一段时间就能治愈了。不过,一些长期打呼噜的患者,咽腔会有水肿,可能睡眠呼吸暂停现象比较严重,戴呼吸机一段时间后,偶尔不戴,症状会比治疗前减轻。还有一部分患者,戴呼吸机之后白天精神状态变好了,更愿意多锻炼、饮食调节、注意减肥,可能戴上一段时间后,体重减轻到正常甚至偏低了,最后达到完全治愈的现象也有。
二、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)符合哪些条件才能做手术?
第一、张开嘴就能看到扁桃体肥大的患者,以及纤维鼻咽喉镜检查发现气道横截面有明显解剖学狭窄的患者或是有明显的鼻腔结构异常或明显的鼻中隔偏曲、鼻窦炎鼻息肉患者。
第二、是否能做手术要监测呼吸暂停的轻重:包括最低血氧饱和度、呼吸暂停的时间、频度,然后进行综合评估。总的来说,越轻的病人越适合手术。因为外科手术对气道的改变是有限度的,如果患者的呼吸暂停已经严重到手术不能够完全消除,比如只能消除侧卧位的呼吸暂停、不能消除仰卧位的呼吸暂停;只能消除浅睡眠的呼吸暂停,不能消除深睡眠肌肉更放松时的呼吸暂停,这类病人就只能获得部分疗效。
第三,不会造成手术并发症。外科手术要考虑解剖结构能否承担人体必须的功能,考虑骨结构能不能再愈合等问题。
第四、患者要有手术治疗的愿望,但又能接受手术达不到自己所预期的治疗效果。病人对主观症状改变的要求也很重要。每个人对呼吸暂停的耐受程度不一样,有的人哪怕整晚只有一次呼吸暂停,也会被憋醒。如果患者要求所有呼吸暂停必须完全消除,需要评估手术能否做到。气道的可改变程度和病情的严重程度要结合在一起考虑。
四、血氧饱和度低也能手术吗?还是手术前是否需要戴呼吸机才能再手术?
因为血氧饱和度低的患者最好不要急于手术治疗,因为这样的患者一般呼吸暂停的时间比较长。如果血氧饱和度到很低的时候才能把这个患者憋醒,说明他的中枢调节比较差。手术不能治疗中枢的问题,虽然术后气道通了,但中枢不能指挥膈肌和肋间肌运动,患者还是不能喘气。既影响手术效果,又会给手术带来风险。这样的患者做手术,需要先戴一段时间的呼吸机,一般三个月到半年,最好是半年。当然在我们的临床工作中也遇到最低血氧饱和度低至20%的患者,在没有戴呼吸机治疗的情况下也给与了手术治疗,并手术后效果非常好,对于这种做法手术风险是非常高的,关键还得患者能接受才行。
五、什么样的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)病人用呼吸机效果好呢?
大部分睡眠呼吸暂停患者,如果在正规医院做过诊断和呼吸机压力测试,按照医生的处方佩戴呼吸机,90%以上使用效果都很好。但是也有一些患者最初的呼吸机压力滴定调整得不好,需要反复重新做人工滴定,再佩戴呼吸机。
此外,戴呼吸机的病人也要检查一下气道。有的病人呼吸暂停很重,但他本身气道很宽,只是在晚上睡觉的时候塌陷成完全密闭的腔;有的病人气道很窄,睡觉时也会塌陷到密闭。对这两种病人进行监测,会发现呼吸暂停的严重程度是一样的,但谁更适合戴呼吸机?显然是气道宽的病人。
气道宽的病人,塌陷的组织是松的,呼吸机的气压可以让这些组织位移;气道窄的病人,组织位移的空间很小,只能把血管充血后的肿胀程度挤小一点,这可能对头部的静脉回流还有些干扰,所以这样的病人不适合戴呼吸机,更适合做手术,把窄气道加宽。气道阻塞严重但组织容易位移的病人,最适合戴呼吸机。
六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)手术前需要做哪些检查和准备?
第一个是多导睡眠监测检查,也就是PSG检查;我院目前一般需要预约排队才行,所以当天找我看病只能给你开检查申请单自己去呼吸内科9楼预约,费用400元。
第二个是鼻窦三维CT检查、上气道CT或MRI检查,评估整个上气道的结构,包括软组织和骨性结构的情况,帮助选择手术方式。上气道CT可以扫描鼻腔、咽腔、软腭等部位,然后对扫描结果进行三维重建,观察重建的气道哪里狭窄,手术就针对哪里:是不是鼻腔平面,是软腭还是舌头,要不要动下颌,硬腭的骨性结构窄不窄,扁桃体要不要切除等。这个检查住院时才做。
第三个是纤维鼻咽喉镜检查,通过一根镜子看咽腔的横截面积,这个检查当天看病就能完成,费用160元。
第四个有条件可以做个鼻功能检查,了解鼻腔阻力情况,这个检查住院时才做。
还有一个常做的检查是食管测压,主要评估气流阻塞在哪个平面上,是上气道阻塞还是下气道阻塞,是鼻咽平面阻塞还是软腭平面阻塞,帮助选择手术方式。目前我院还未开展此项检查。
七、鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)效果怎么样?
适应人群:有明显的鼻腔结构异常或鼻中隔偏曲或慢性鼻窦炎鼻息肉患者或患者有鼻部症状患者才需要手术。90%以上的人鼻中隔都是偏的,有的跟生理发育有关,有的是小时候磕碰受伤后没有矫正过来。有鼻中隔偏曲的人不是都要做手术,只有影响到正常通气、影响生活了才考虑手术。一般术后通气会明显改善。鼻甲减容手术很少单做。切除鼻甲有可能影响整个鼻腔的功能,导致鼻干或者其他不舒服。一般在治疗鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼾症手术时,会一并把肥大的鼻甲做一些处理,我一般采取鼻甲骨折外移术或是粘膜下鼻甲骨切除术进行处理,有些医疗机构采用射频消融的方式处理,但我一般不会做消融手术,原因是如果处理不当容易造成鼻甲粘膜的损伤,影响鼻甲粘膜正常的加温加湿功能,引起鼻腔干燥不适并发症等。
鼻腔扩容术治疗效果:鼻腔扩容术不能根治睡眠呼吸暂停,但鼻腔扩容术后患者自我感觉一般比较良好。睡眠呼吸暂停一般做鼾症手术的时候,如果鼻甲有肥大,会一并处理,让鼻腔宽敞一点,整个气道的通畅性更好。
还有一部分患者做鼻腔扩容术的目的是为了戴呼吸机,有些鼻腔不通畅的患者,气道不容易吹开,呼吸机压力过高会不舒服,或压力直接给不进去。有些是为了做咽部手术要经鼻腔插管才需要做鼻腔扩容术,单纯靠鼻腔扩容术治疗鼾症或睡眠呼吸暂停,不会有明显效果。
治疗风险:一般都非常安全。
疼痛及恢复:鼻腔手术如果术后要填塞止血材料会比较疼痛,其疼痛程度与填塞材料有一定关系,一般术后三天疼痛会比较明显,术后24~48小时换药时会有些痛苦,需要在病人清醒的状态下,把内镜伸到鼻孔中把分泌物吸干净,换药后疼痛会逐渐减轻。
住院时间:5~7天。
住院总费用:一般都在1万五千元左右。
八、改良悬雍垂腭咽成形术效果如何?
目前针对睡眠呼吸暂停,最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术,北京同仁医院韩德民院士在传统的“悬雍垂腭咽成形术”基础上又做了改良。最早的手术会把软腭部分软组织、扁桃体和悬雍垂都切掉,但是没有了那个“小舌头”的阻挡,患者术后吃东西会呛,尤其喝水、吃流质食物的时候容易从鼻子里呛出来,而且说话有鼻音。保留悬雍垂的腭咽成形术在原来手术的基础上保留了悬雍垂,这样悬雍垂的功能还在,通过把周围的软组织切掉,让悬雍垂悬吊起来,比原来高了一些,如果悬雍垂还是过长,就会把下面再剪掉一些。
改良悬雍垂腭咽成形术适应人群:软腭及软组织松驰,扁桃体又特别肥大的患者,软腭后间隙狭窄的患者。手术会切除扁桃体,去除软腭的多余组织。换句话说,咽腔软组织导致阻塞的患者适合这项手术。
治疗效果:术前评估适合手术的患者,治疗效果很好。
手术风险:咽腔手术共同的一个重要的危险是出血,如果术中止血不好,刚下手术台时咽腔部位可能会出血,麻醉还没有完全恢复的时候,血流出来患者不会咽,如果呛到气管里会出现窒息。但是这种情况出现的几率非常低,我目前还没有遇见过。
从长期的影响看,有些患者觉得术后说话声音有改变,因为咽腔扩大了,但一般术后半年会恢复。还有些患者做完手术后吃东西有点呛,因为咽腔一下子变宽后咽东西不适应,一般术后一周就基本消失。
疼痛及恢复:术后前三天疼痛比较明显。嗓子眼就那么大的地方,缝二三十针,肯定得疼,而且吃东西、喝水、说话都会用到这里,还是有点痛苦的。一周以后疼痛基本减轻,可以吃软食,不要吃太硬或油炸的食物,3-4周以后可以恢复正常饮食。刚做完手术时咽腔会有水肿,可能打呼噜比手术前还严重,3-5天以后,随着术后伤口处水肿的减轻,就会逐渐改善。
住院时间:5~7天
治疗费用:1.5万左右,若是不去重症监护室的话可能一万就够了。
九、手术能否治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)?是否容易复发?
部分病人能够治愈,特别是早期的病人或是睡眠监测检查较轻的患者。比如,儿童做扁桃体、腺样体手术效果是很好的,几乎90%都能够治愈。因为儿童的骨结构还在发育当中,又没有出现中枢缺氧等各种各样的继发障碍。还有一些结构改变比较重,但中枢失代偿情况比较轻的年轻病人,有可能治愈。
手术后复发的可能性有多大?
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是个长期的慢性病,一定要有长期管理的概念。引发气道结构改变的原因,百分之七八十是肥胖,只有很小一部分因素是衰老导致的肌肉松弛。做手术一般都会做得有点儿“矫枉过正”,比如气道扩大一厘米就不会关闭了,但在功能允许的情况下可能扩大两个厘米,即使肌肉再松驰一点儿气道也不会关闭。衰老所带来的肌功能的下降是比较慢的,但如果术后更加肥胖,复发的可能性就很大。所以术后一定要控制体重、控制饮食及改变自己的饮食生活习惯如禁烟禁酒等,这对保持手术疗效非常重要。如果不能保证控制体重,那手术就不要做了。
对于治愈的患者,也就是做完手术后能够恢复到接近正常水平的患者,同时严格控制体重,复发的可能性很小;对于部分治愈的患者,也就是手术后还残存一部分呼吸暂停的患者,而且不能很好的控制体重或者合并有骨性结构狭窄的患者,复发的可能性很大。一般手术半年之后可以评定疗效,如果术后没有按照要求控制体重,如果复发可能会在三-五年左右。
十、手术复发之后还能再做手术吗?
除非做更大范围的手术,一般很难。手术后要定期复查,刚有点复发趋势的时候就要马上把呼吸机戴上。因为气道已经改变了,所以只要调整一下生活方式,减轻体重,症状就很容易好转。
十一、手术跟呼吸机的效果哪个好?
戴呼吸机的效果是很直接的,能够马上见效。手术需要一个恢复期,半年左右效果才能稳定,此时才能评价患者是不是完全治愈了。一般病人术后一个月、三个月、半年需要来复查,根据每次复查的情况考虑是否进行呼吸干预,半年以后进行睡眠监测,根据这时的效果才能评价手术疗效。如果是针对个人,呼吸机和手术对不同的人效果也不同。我的建议是手术后马上加戴呼吸机1-3个月,可能效果是最好的。

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发表于:2019-01-29 14:18

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