从虚论治肿瘤相关性多汗

随着恶性肿瘤发病率的逐年增高，肿瘤患者日益增多，这些患者往往需要经过手术、放疗、化疗等多种治疗措施，这些治疗措施在杀伤肿瘤细胞的同时，也不可避免地损伤了正常的脏器组织，引起多种不适症状，多汗即为其一。西医认为肿瘤相关性多汗可分为原发性和继发性，如因水电解质紊乱引起的多汗，针对病因治疗，常能迅速缓解症状，然而由于体质虚弱或因植物神经紊乱所致者，常常缺乏良好疗效。整体观和辩证施治是中医的两大基本原则，“整体属虚，局部为实”是肿瘤的病机特点，我们从气血阴阳之亏虚整体辩证论治肿瘤相关性多汗取得了良好疗效，分述如下。

1 从虚论治——辨脏腑之气血阴阳分而施治

1.1 气虚多汗，治以补肺固表，调和营卫

汗液为体内阴津所化生，其正常排泄有赖于皮肤腠理之开阖，肺主皮毛，腠理之开阖又与肺之功能密切相关，肺气充盛，皮毛致密，腠理开阖有度，则汗出无常，若患者因癌毒伤正，他脏损耗，伤及肺脏，影响肺气，皮毛失养，腠理松泄，则汗出不止，且自汗为主，同时伴有呼吸气短，少气懒言，易感风寒等肺气不足症状，多见于原发性或转移性肺癌及平素肺功能较差的患者，治当补肺益气，固表止汗，以玉屏风散合牡蛎散为主方加减，常用药物有黄芪、党参、炒白术、防风、荆芥、葛根、柴胡、浮小麦、麻黄根、牡蛎等。临床报道显示此二方合用治疗化疗后自汗、盗汗取得98%的有效率，且大部分患者治疗后三至五天即有明显的症状改善。

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃之气是最重要的正气，与气虚多汗亦有密切关系。“正气虚则成岩”，脾气亏虚在肿瘤患者中普遍存在，尤可见于消化道肿瘤患者，手术及放化疗易加重脾虚程度，脾气更亏，气血乏源，营卫不和，在里腠理失于营阴之濡养，在外失于卫气之温煦，腠理开泄，则汗出无度，脾气亏虚之多汗亦以自汗多见，伴见纳食欠佳，腹胀腹泻，四肢乏力等脾虚兼证，治当以健脾扶正，调和营卫，常用六君子汤合桂枝汤化裁，可选用党参、黄芪、炒白术、茯苓、桂枝、炒白芍、生姜、大枣、炙甘草等。

1.2 血虚多汗，治以健脾养心，补血敛汗

阴津与血液同出脾胃生化之源，汗又为阴液所化生，故有“汗血同源”之说，心主行血，脾主统血，肝主藏血，故血虚多汗主要责此三脏。心主行血，是运行血液的主导脏器，与汗液的关系密切，经谓之“汗为心之液”，脾气健旺，血液充盈，则心有所主，汗出正常，若脾胃亏虚，伤及于心，血液匮乏，心无所主，则在出现心悸怔忡、失眠梦多、反应迟钝等心神无主症状的同时，也易出现多汗。投以归脾汤健脾养心，安神敛汗，常用药有炒白术、黄芪、党参、当归、龙眼肉、酸枣仁、大枣、茯神、远志、五味子、五倍子、龙骨、牡蛎等。

肝主藏血，调节人体各个部位的血液分配，恶性肿瘤伤及肝脏功能时，易出现出血及血虚之症，常见于肝肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科生殖系统肿瘤等容易出血的肿瘤，骨髓转移及化疗后血小板降低等易增加出血风险。营血亏虚，腠理失养，开阖无常，同时血虚内燥，虚火内生，迫津外泄，则汗出无度，长期汗出，又进一步伤其阴血，形成恶性循环。故补血和血，生津敛汗为治疗此类多汗的主要治疗措施，常以补血名方四物汤加减运用，常用药物有当归、熟地、炒白芍、阿胶、鸡血藤、生地、玄参等。

1.3 阴虚多汗，治以滋阴降火，生津止汗

阴虚多汗是历代医家所论述的盗汗的主要病机，然而临床所见，并非其然，诸多阴虚患者汗出不分昼夜。阴虚多汗根据病因及表现的不同，主要涉及肺、胃、肾三脏，临证需审证求因，明确病变脏腑。恶性肿瘤特别是肺癌患者，由于久咳不止，或局部放疗伤及肺阴，肺燥失润，皮毛失滋，腠理失养，功能失调，则汗出异常，并以盗汗多见，伴见痰少而粘，潮热颧红，五心烦热等肺阴亏虚之症，施以沙参麦冬汤润肺滋阴，生津润肺，基本用药为沙参、麦冬、玉竹、玄参、桑叶、天花粉等。其中桑叶为止汗良药，国医大师路志正即擅用其止汗取得良好疗效，桑叶何以止汗，诸家解释不一，如《本草经疏》解释为：“桑叶甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相合，故下气而益阴，是以能主阴虚有热及因内热出汗”。脾胃互为表里，两者纳运协调，升降相因，燥湿相济，共司纳食腐谷，生气化血之职，若肿瘤患者久病不复，消烁阴液，或过食温补，耗伤胃阴，则胃之腐熟水谷功能减弱，一则脾胃生化乏源，造成前述之脾虚多汗，另一方面，胃阴亏竭，阴虚内热，迫汗外泄，时作盗汗，患者常伴见胃脘灼痛，饥不欲食，口干舌燥等胃阴亏虚之症，以益胃汤加减运用常能取得较好疗效，常用药物为沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛、天花粉等。

肾阴为诸阴之本，患病日久，均可及肾，从而导致肾阴亏虚，肾阴既亏，又进一步加重他脏阴虚，虚火内生，迫津外出，则成多汗，夜半阳气自半，阴气自倍，故以盗汗多见，伴形体消瘦，骨蒸潮热，五心烦热等虚火内扰之症，肾属下焦，肾阴不足多见于生殖及泌尿系统肿瘤。治当滋阴降火，固表敛汗，以当归六黄汤化裁，常用当归、生地、熟地、黄连、黄芪、黄柏、黄芩、炙鳖甲、炙龟板等。屈氏报道使用本方加减治疗恶性肿瘤化疗后多汗证取得较好疗效，50例患者经过二至六剂中药治疗，自汗、盗汗均消失。

1.4 阳虚多汗，治以温阳补肾，益气祛汗

平素阳虚或各种肿瘤终末期患者常有肾阳亏虚症状，如畏寒肢冷，腰膝酸痛，尿少浮肿等，并常伴见异常多汗。阳虚何以致汗，笔者认为有三种病机，首先气主固摄，阳虚必有气虚，气虚不摄，津液外泄；其次汗液作为体内阴液的一种，其排泄亦受肾之气化，正如《医碥》所论述：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗”；再者肾阳为诸阳之本，若其不足，心阳必失其温煦，亦可导致异常汗出。阳虚之汗以汗出清稀或冷汗淋漓为其特点，治当以温阳补肾，益气祛汗，常施以金匮肾气丸合桂甘龙牡汤加减，常用药物有桂枝、制附片、补骨脂、肉苁蓉、黄芪、党参、山药、吴茱萸、熟地、龙骨、牡蛎等。

2 临证备要

2.1 注意祛除同时存在的邪实因素

肿瘤相关性多汗虽以气血阴阳之虚为主，但恶性肿瘤作为一类“全身属虚，局部为实”的疾病，往往同时存在多种标实因素，虚实之间存在相互夹杂，相互转化的关系。如脾胃亏虚，正气不足，气虚力缓，可生气滞，气机为血液阴津运行之原动力，气滞又易成瘀血、湿热等病理产物，诸邪相互胶结，阻于体内，影响营卫，腠理失养失温，则为多汗。清代名医王清任所谓：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”即佐证了血瘀等标实因素所致多汗的存在。故在扶正培本，固涩止汗之时，不可不顾其标。应全面辩证，审证求因，分而加用理气、活血、化湿、清热等治法。

2.2 注意固涩敛汗药物的适当运用

《景岳全书》有谓：“收汗止汗之剂，如麻黄根、浮小麦、乌梅、北五味、小黑豆、龙骨、牡蛎之属，皆可随宜选用”。然而笔者窃以为这些固涩敛汗药物并不可“随宜选用”，其运用亦应遵循辩证论治之原则。如浮小麦、糯稻根兼有清退虚热之功，用于阴虚多汗较为适宜，而用于阳虚较甚者，恐非所宜；再如五味子、龙骨、牡蛎等兼有安神之功，用于心脾气血两虚或心阳亏虚所致多汗，最为适合；又如因邪实内盛而致自汗盗汗者，祛除邪毒应为治病之本，一味固涩敛汗则疑有闭门留寇之嫌。

2.3 注意适时抗癌及全程保护胃气

肿瘤相关性多汗与其他原因导致的多汗证区别在于癌毒作祟于里，癌毒是一种猛烈性、顽固性、损正性的病理因素，内聚日久，不断伤及正气，症情难复，故在体质条件允许的情况下，适时抗癌是极有必要的，如消化道肿瘤常用菝契、藤梨根、石见穿等，肺部肿瘤常用白花蛇舌草、肿节风、半枝莲等，乳腺肿瘤多用山慈菇、龙衣、僵蚕等，但若患者体质太弱，不胜祛邪，则应先扶正固本，收敛止汗，待体质好转，方可抗癌。

脾胃为正气之本，关系到肿瘤患者整体病情的恢复与进一步治疗，故调补脾胃，保护胃气应是治疗恶性肿瘤的首要原则。上已详述，脾胃功能亦与诸虚多汗密切相关，笔者认为在治疗肿瘤相关性多汗时亦应遵循此原则，主要包括下述几点，一则为在补气时加用行气药物，如陈皮、枳壳、绿梅花等，以求补而不滞，补中有行，增强脾胃运化功能。二则为处方中所用苦寒药物不可多用久用，以免徒伤胃气，不利于后续治疗。再则可适当加用消食导滞药物如鸡内金、焦山楂、炒谷芽等，有利于恢复患者食欲，促进运化。脾胃健旺，气血有源，机体正强，方能真正做到治病求本。