妇科恶性肿瘤腹腔镜手术分类

1. 以诊断和病情评估为主要目的的腹腔镜检查术

Sypurdeeva等认为，对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检查明确诊断。对于复发性子宫颈癌和子宫内膜癌，在实行盆腔脏器廓清术前进行腹腔镜检查，了解肿瘤扩散和转移的真实范围，评估盆腔脏器廓清术的可行性和临床意义，对于确保患者得到适度治疗和良好的生活质量同样具有实际意义。

2. 以手术病理分期为目的的腹腔镜手术

2003年11月第17届FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术推荐为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手段，也是手术治疗的重要组成部分。

就宫颈癌而言，无论临床期别早晚，均可通过腹腔镜检查和镜下淋巴结切除了解盆腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无肿瘤转移。一般先行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如术中冰冻病理检查提示淋巴结已有肿瘤转移，可直接转为放疗，也可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后再进行放射治疗。如果术中病理检查提示淋巴结无肿瘤转移，则可通过腹腔镜、腹腔镜辅助阴式、阴式或腹部小切口等方式完成根治性子宫切除术。

早期子宫内膜癌和卵巢癌的分期与治疗往往是同时进行和完成的。采用腹腔镜对早期子宫内膜癌和卵巢癌进行手术病理分期，或对术前未能诊断但术后病理证实为子宫内膜癌或卵巢癌的患者通过腹腔镜进行再分期时均应严格遵循分期手术的要求和原则；对拟行保守性手术治疗的早期高分化卵巢癌和子宫内膜癌，保留卵巢应常规活检。利用腹腔镜对卵巢癌和子宫内膜癌进行分期和再分期手术不仅方法切实可行，结果准确可靠，而且具有许多剖腹手术不可比拟的优点。如容易发现上腹部特别是横膈、肝及胃底等脏器表面的微小病灶，直视下较大范围的腹腔内冲洗有利于提高腹腔冲洗液细胞学检查的准确性，避免不必要的第二次开腹手术等。腹腔镜分期手术也是减少并发症、减少出血量、缩短住院时间和减少住院费用的重要措施之一。

3. 以疾病治疗为目的的腹腔镜手术

3.1腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除加全子宫切除术

主要适用于Ⅰ期子宫内膜癌和经腹腔镜腹膜后淋巴结切除或活检病理检查证实无肿瘤转移的临床Ⅰa1期子宫颈癌，主要步骤是先行腹腔镜盆腔淋巴结系统切除，必要时行腹主动脉旁淋巴结切除或活检，然后行筋膜外全子宫切除。全子宫切除的方法可以采用完全性腹腔镜下子宫切除(TLH)，也可根据需要采用腹腔镜辅助的阴式全子宫切除(LAVH)，或阴式全子宫切除(TVH)。子宫内膜癌和宫颈腺癌应同时切除双侧附件，年轻的宫颈鳞癌患者应保留正常的卵巢。

3.2腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除加根治性子宫切除术

主要适用于Ⅱ期子宫内膜癌和经腹腔镜腹膜后淋巴结切除或活检病理检查证实无肿瘤转移的临床Ⅰa2～Ⅱa期子宫颈癌，要求宫颈癌病灶最大直径不超过4cm。根治性子宫切除可以通过完全的腹腔镜手术完成(TLRH)，也可部分或全部经阴道手术完成(LARVH或RVH)，或者经腹部小切口(ARH)完成。

3.3腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除加根治性子宫颈切除术

对于需保留生育能力的早期宫颈癌可行宫颈根治性切除而保留子宫体和输卵管、卵巢。手术程序是先在腹腔镜下进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统切除或选择性切除，经术中冰冻病理检查确定无淋巴结转移后再行根治性子宫颈切除并行冰冻病理检查确定边缘有无肿瘤残留。一般认为，保证切缘5～8mm无肿瘤即已足够，否则应再扩大切除范围直至行阴式根治性子宫切除。这一手术方式主要适应于FIGOⅠa1～Ⅰb1期需保留生育能力的宫颈癌患者，并要求病灶≤2cm,无区域淋巴结转移，宫颈管上段无肿瘤浸润。术后妊娠 14周左右应行宫颈环扎术以防止流产和早产，足月妊娠或估计胎儿能够存活的早产、晚期流产等均以剖宫产终止为宜。

3.4腹腔镜肿瘤细胞减灭术

肿瘤细胞减灭术是晚期卵巢癌、子宫内膜癌以及输卵管癌最重要的治疗手段，要求尽一切可能使残留病灶直径≤2cm。早期学者多数将肿瘤细胞减灭术中的某一部分由腹腔镜来完成，如大网膜切除、横膈探查及多点活检、留取腹腔冲洗液进行细胞学检查等，以后逐渐发展到腹腔镜下附件切除、全子宫切除，最后发展到盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除、根治性子宫切除等。该项技术操作复杂、风险大，临床应用时应仅限于部分Ⅰ～Ⅲb期卵巢癌和输卵管癌。对于Ⅲc期及以上的卵巢癌、子宫内膜癌和输卵管癌，此时以开腹肿瘤细胞减灭术或先期化疗为宜，切不可为追求某种术式而强行实施，否则弊大于利。

3.5 其他辅助治疗性腹腔镜手术

对于首选放疗或术后需补充放疗的年轻宫颈癌患者，于放疗前通过腹腔镜手术将卵巢移位到放射野之外可防止放射性卵巢去势。有报道，通过完全性或部分性腹腔镜手术完成复发性宫颈癌和子宫内膜癌的盆腔脏器廓清术，但其临床应用价值有待进一步评估。

4．以疗效评估和病情监测为目的的腹腔镜手术

卵巢癌腹腔镜“二探”术主要内容包括腹腔冲洗液细胞学检查、腹腔内多点活检、分离粘连并切除粘连带活检等。对于“腹腔镜二探”阳性者应更改治疗方案,不必再作二次剖腹探查。对于“腹腔镜二探”阴性者,考虑腹腔内有粘连,或小肠曲不能分开可能掩盖复发灶,或腹膜外淋巴结部位复发灶不易被发现等因素导致假阴性结果时应再作剖腹探查为宜。