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病例讨论

复杂门脉高压症讨论1(肝移植术后门脉血栓伴大量腹水脾亢)

发表者:谢敏 1467人已读

女性,67岁,住院号4623628。因肝移植术后四年顽固性腹水脾大于2015年05月28日入院。患者四年前因“自身免疫性肝病”于外院行同种异体肝移植术,长期服用FK506+骁悉,术后反复出现顽固性腹水,外院多次住院保守治疗,近期腹胀明显加重,不能平卧,否认消化道出血,无腹痛,无发热,糖尿病史16年,2013年曾行右下肢皮肤坏死切除植皮术,2015年3月曾行左下肢皮肤坏死切除植皮术。入院查体:T 36.5℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 128/70mmHg,神志清楚,思维清晰,无黄疸,强迫坐位,不能下床活动,心界稍大,各瓣膜区未闻明显病理杂音,双肺呼吸音粗,未闻明显干湿罗音,腹膨隆,未见腹壁静脉曲张,上腹见人字型切口疤痕,腹壁明显浮肿,腹水征阳性,脾大III度,全腹无压痛,双下肢轻度浮肿.结合外院相关检查,入院诊断:1.门脉高压症伴门静脉附壁血栓形成,2.肝移植术后,3.肝功能代偿期,4.心功能不全,5.重度肺动脉高压,6.心包积液,7.胸腔积液,8.腹水(肝源性+心源性),9.肺部炎性结节,10.II型糖尿病,11.双下肢植皮术后。2015-08-07康复出院。2015-08-23家访良好。南京鼓楼医院普通外科谢敏

讨论:1.有无外科手术指证?2.适合何种手术?3.何时手术为宜?非诚勿扰。定期实时介绍病程进程。

出院时腹部表现2015年8月23日术者家访。

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发表于:2015-06-06 16:50

患者评价
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    x***n 2015-09-29 08:49:49

    2015.09.29:术后三月整,一般情况良好,食欲好,睡眠好,大小便正常,体温正常,因双下肢不能负重,仍未下床活动,各项检验指标均正常。家属来电表示感谢。8月23日术者专程赴青岛家访时相片如上。

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    x***n 2015-08-20 09:31:31

    2015.08.20:患者于2015-08-07出院,出院时腹部表现如上图,切口愈合好,体温正常,进食好,能平躺,精神可,大便正常,小便量正常,超声和检验指标基本同前,平安返回当地休养。今出院后二周随访情况良好。感谢朋友们的关注。

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    x***n 2015-08-03 16:55:24

    2015.08.03:术后第38天,一般情况同前,腹腔引流管已拔除,切口愈合好,体温正常,进食好,能平躺,精神可,大便正常,小便量正常,超声和检验指标基本同前,计划近日返当地休养。

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    x***n 2015-07-23 11:18:53

    2015.07.23:术后第24天,一般情况好,已经进食,大小便尚可,无发热,精神可,腹部切口缝线已经拆除,腹腔引流每日400ML左右腹水,尿量1200ML,超声示肝脏各血管血流通畅,脾窝无积液,生化基本正常,C反应蛋白27.3,血常规:WBC93.4,Hb97,Plt1430,血液科骨髓各项检查排除血液病可能,脾脏病理符合脾淤血伴局灶区梗死。问题:血象变化是类白血病反应?其他?

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    x***n 2015-07-01 16:23:29

    2015.06.29:全麻下行巨脾切除+胃底周围血管离断术。术中见淡黄色混浊腹水4500ml,肝及脾上极广泛血管纤维性粘连,肝脏基本正常,脾脏巨大,脾门粗大血管迂曲,未及血管性震颤,动静脉鉴别困难,网膜静脉增粗,脾下极可及一粗大动脉,FPP32cmH2O,脾血回收750ml,粗大的胃短静脉和胃后静脉离断,术毕FPP27cmH2O。术后脾窝引流出血性液体,至术后20小时不能除外活动性出血再次进腹探查,证实为脾床创面渗血,加固缝合,安返ICU。术后16小时拔除气管插管,腹腔引流明显变淡,生命体征平稳。

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    x***n 2015-06-18 09:54:20

    2015.06.18:血常规:WBC18.3*109/L,N86.1%,Hb132g/L,plt159*109/L,余正常;生化:LDH491U/L,总胆红素28.8umol/L,直接胆红素12.8umol/L,胆碱酯酶2.9KU/L,总蛋白56.0g/L,白蛋白32.9g/L,萄葡糖6.89mmol/L,钾3.43mmol/L,钠130.3mmol/L,氯93.4mmol/L,C反应蛋白6.0mg/L。经利尿、抗感染、保肝等治疗,内环境改善不明显,腹水明显消减后又有增加表现。院内多学科会诊仍在继续讨论中。

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    x***n 2015-06-07 11:21:42

    2015.06.05:血常规:WBC19.6*109/L,N 89.3%,Hb126g/L,plt167*109/L,余正常;生化:LDH405U/L,胆碱酯酶3.4KU/L,总蛋白57.9g/L,白蛋白34.8g/L,Na132.3mmol/L,氯91.5mmol/L,余正常;FK506血药浓度9.44ng/ml;类风湿因子30.6IU/ml;糖化血红蛋白8.3%;腹部超声:巨脾,大量腹水,双侧胸腔少量积液,移植肝和胰腺未见异常,移植肝动脉、下腔静脉、门静脉、肝静脉未见异常;心脏超声:右心室、左心房增大,左心室心肌增厚,三尖瓣中-重度、二尖瓣轻-重度、主动脉瓣轻-中度返流,二尖瓣腱索及主动脉瓣环钙化,重度肺动脉高压,中等量心包积液;腹部CT:肝硬化,巨脾,腹水,门静脉高压,门静脉侧支循环形成,食管胃底静脉曲张、迂曲,肠系膜上静脉管腔及下腔静脉管壁见致密影,脾内多发低密度影,右肾小囊肿,双侧胸腔少量积液伴双肺部分膨胀不全,右肺炎症可能,心包积液。

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