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就诊指南

关于二尖瓣关闭不全微创治疗的最新解答

发表者:谢涌泉 1391人已读

二尖瓣关闭不全是最常见的瓣膜疾病,在75 岁以上人群中发病率超过 10%,严重的二尖瓣关闭不全将引起左室扩大、心脏功能下降,危害健康。二尖瓣关闭不全的标准治疗是外科手术进行瓣膜修复或置换。但是传统外科手术创伤大,很多高龄或者身体状况差的患者无法耐受外科手术。近年来,多种二尖瓣微创治疗技术逐渐应用于临床,特别是为外科高危患者带来了治疗的希望,一些临床研究显示了其满意的治疗效果。很多二尖瓣关闭不全的患者都关心自己是否能够进行微创治疗,本文作者结合二尖瓣微创治疗的最新进展,就二尖瓣关闭不全及其微创治疗作简单介绍,希望对广大患者有所帮助。中国医学科学院阜外医院成人外科中心谢涌泉

1. 二尖瓣关闭不全是什么?

二尖瓣是位于左心房和左心室之间的阀门,二尖瓣开放时血流从左心房流向左心室,二尖瓣关闭时防止血流从左心室返流回左心房。顾名思义,二尖瓣关闭不全就是指心脏收缩时,二尖瓣闭合不严,使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣关闭不全导致一部分血流无法从主动脉射出而一直往返于左心房和左心室中,增加心脏负荷,长久以来将引起心脏扩大和心脏功能下降。

2. 二尖瓣关闭不全的病因有哪些?

常见的二尖瓣关闭不全的病因包括,缺血性心脏病引起的缺血性二尖瓣关闭不全、扩张型心肌病(通常被称为功能性二尖瓣返流,缺血性二尖瓣关闭不全也被认为是功能性二尖瓣返流的特殊类型)、黏液性退行性变(通畅被称为退行性二尖瓣返流、常见的描述有二尖瓣脱垂、二尖瓣叶松软冗长)、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、心内膜纤维化、心肌炎。事实上,二尖瓣正常的关闭依赖于二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、左心房以及左心室之间的协同作用。因此,上述这些结构出现异常均可以引起二尖瓣关闭不全。

3. 二尖瓣关闭不全有哪些症状?

轻中度二尖瓣关闭不全的患者由于左心室对负荷升高的适应而长期无明显的临床症状。但随着病程进展,患者可能逐渐出现体力下降、易疲劳、心悸、活动后呼吸困难等。

4. 什么是心脏瓣膜病的微创治疗?

目前流行的观点认为,心脏瓣膜病的治疗从传统的体外循环下胸骨正中切口手术(1.0时代以及近期的小切口(2.0)时代,目前已经进入了导管介入治疗暨心脏瓣膜病治疗的3.0 时代。传统的胸骨正中切口(图一),是心脏瓣膜手术的标准径路,直至今日仍被广泛应用且仍然是治疗的金标准。但其必须使用体外循环、心脏停跳,增加了手术风险。并不适用于很多外科高风险的患者。在2.0 时代(图二),通过避免劈开胸骨或者部分劈开胸骨的手术径路,以达到减小创伤,切口美观、降低医疗费用的的目的,在中国大陆方兴未艾的机器人手术既是这方面的代表。与此同时,这种术式也有其明显的局限性,首先小切口或打孔导致手术术野和操作空间的限制,器械操作的难度加大,外科医生的学习曲线拉长,体外循环时间延长,很难做到像传统外科手术那样完全彻底地解除病变,如瓣膜修复转为瓣膜置换,或者修复只能使用简化的技术;放弃对合并的房颤进行消融或不能彻底消融治疗等等,这种治疗原则的“打折扣”最终导致治疗的长期结果逊于传统的正中切口手术。其次其只是切口路径的改变,切口的缩小仍然不能避免体外循环和心脏停跳,即外面的切口小,里面的损伤减少得不多,对外科风险的降低程度有限,最新的荟萃分析研究揭示其并未体现出临床疗效的优势。由于其必然牺牲一定的安全性,对于手术风险较高的患者,所谓的小切口手术可能反而不合适,并不能解决临床棘手的高龄高风险患者的问题。进入3.0 的时代(图三),经导管心脏病瓣膜治疗在 2.0 时代的基础上,摒弃了体外循环和心脏停跳带来的创伤,可视为真正的微创或者说极微创,其代表就是现在方兴未艾的经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和经股静脉路径使用 MitraClip系统的经皮二尖瓣夹合术。TAVR 既可以经心尖路径,也可以经股动脉路径,外科医生或者是介入科医生都可以是术者,强调不同学科医生组成的心脏团队的合作。进入导管治疗的时代,内外科医生的工作界限逐渐模糊,取而代之的是具有多重知识与技能的复合技术医生或者是团队,比如外科医生现在也更多地主刀导管治疗的手术,这种趋势随着新器械的进步将更为明显。

5. 目前二尖瓣关闭不全的微创治疗主要有哪些?

二尖瓣关闭不全的微创治疗主要分为微创修复和微创置换。微创修复技术主要有二尖瓣钳夹、人工腱索植入、瓣环成型等。

二尖瓣钳夹的原理是将二尖瓣前后叶的中部钳夹在一起,模拟外科缘对缘修复技术完成二尖瓣的功能性修复,其主要代表产品是MitraClip 系统,此系统是经股静脉路径完成修复,已在欧美国家完成了大量临床研究并上市,证实了其在外科高危退行性二尖瓣关闭不全的患者中良好的有效性和安全性。今年发表在新英格兰杂志的COAPT 研究结果表明利用MitraClip 系统治疗合并有心衰的功能性二尖瓣返流,与药物治疗相比可降低死亡率和住院率,其适应征也大大扩展,预计2019 年将在中国开展上市前的临床研究。

另外,我国研制的ValveClamp 系统也已经完成了初步的临床研究,该系统采用经心尖路径,具有瓣膜捕获空间大,易于操作等优点。缘对缘技术的局限性在于其只能做到瓣膜功能的修复,而不是解剖修复,所以其长期结果逊于其他的主流外科修复技术,其适应征限于高龄高风险的患者。

人工腱索植入是通过微创的方法(经心尖)人工腱索一端连于脱垂的二尖瓣上,一端连于左室心肌,将脱垂的瓣叶拉回到正常的位置上。主要代表产品有国外的NeoChord 统、Harpoon 系统和我国自行研制的 MitralStitch 系统。NeoChord 是目前临床使用最多的人工腱索植入系统,该产品已经在欧洲上市。我国自行研制的MitralStitch 系统,其瓣膜锚定方式较NeochordHarpoon 系统更加牢固,并且设计有定位装置,术中夹持瓣叶更容易;另外MitralStitch 系统是目前唯一一个可以一次性同时完成人工腱索植入、缘对缘修复两种修复方式的二尖瓣微创修复,可用于治疗退行性和功能性二尖瓣返流,目前初步临床试验已完成,即将进行更大规模的临床试验。Mitralstitch 模拟外科的解剖修复,未来较之MitraClip 和 ValveClamp 可能具有更广的适应征。瓣环成型是通过微创的方法缩小二尖瓣瓣环。代表产品有CardiobandARTOAmendMillipede 系统等,这些器械经过股静脉或经心尖,使用不同方法缩小二尖瓣瓣环,以达到改善二尖瓣关闭不全的效果。这类方法目前用于治疗功能性二尖瓣返流的患者。

6. 哪种微创治疗技术更合适?

很多患者都会问自己能不能做微创治疗,或者哪种治疗更合适。传统的外科修复或瓣膜置换手术疗效确切,微创技术创伤小,虽然缺乏长期的临床证据,但微创技术对于部分外科手术高危或禁忌患者而言可能是仅有的治疗方式。至于哪种治疗更加适合,不同的技术特点有其各自的适应征,需要进行全面的检查和评估,其原则是不能牺牲安全性和有效性。例如对于二尖瓣脱垂,脱垂瓣叶位置、脱垂瓣叶的范围大小,都将影响治疗方式的选择。微创技术需要的影像学评估要求更要高于外科手术的要求水准。

7. 微创治疗技术未来的发展趋势?

完美的二尖瓣修复往往需要使用多种技术,目前的微创技术共有的局限性在于单个操作系统只能实施单一的技术,相对而言,传统的外科修复可以在每个病人使用多种技术来实现更好的近远期结果,这也是经典的外科修复治疗在很长一段时间内仍然会是金标准的原因;这种局限性同时也限制了微创治疗的适应征,所以微创治疗需要严格把握适应征方能取得理想的临床疗效。多种微创操作系统的组合使用(Combo)或者单个系统完成多种修复技术(如Mitralstitch)无疑是未来的发展趋势,这也有赖于技术本身的完善更多的临床证据。

早在十年前,面对心血管介入治疗的挑战,阜外医院院长胡盛寿院士就高瞻远瞩地提出心血管外科未来的发展方向是多学科交叉的复合技术,按照这种发展思路,阜外医院在全国率先成立了结构性心脏病中心。我所在的阜外医院结构性心脏病三病房拥有国内最早成立的由胡盛寿院士精心打造的心脏复合技术团队,团队主要成员均为按照世界先进的复合技术理念培训的新生代复合技术医生,同时具备心脏外科和介入操作的技术能力。依托国家心血管病中心的雄厚实力,由潘湘斌教授领导的这支团队开创了中国原创的超声引导经皮介入技术(潘氏手术),在国际上最先提出并实现了不开刀、不用放射线治疗心脏病的理念。同时作为国家卫健委经外科途径心血管疾病介入治疗培训基地,培训了大批心血管复合技术医生,学员不但来自全国各地,而且包括世界二十多个国家和地区。凭借本团队在超声引导心脏介入治疗方面的先进经验,又率先在我国开展了二尖瓣微创治疗,并且在世界学术界第一个发表了介绍国产二尖瓣修复操作系统(Mitralstitch)技术经验的论文。团队已经使用 MitralStitchValveClamp 系统成功救治多位二尖瓣关闭不全患者,并将在国内首先开展更多的二尖瓣微创治疗,如MitraClip 系统、二尖瓣微创瓣环成型手术。国家心血管病中心作为心血管疾病治疗领域的国家队,不仅仅支持自身的技术团队发展,同时也面向全国和全世界,为全球各种微创新兴技术提供实践和检验的平台。我们既可完成传统的外科瓣膜修复和置换,也可以进行各种二尖瓣微创治疗,根据每位患者的具体情况,提供个体化的一站式治疗方案,使患者能够得到最合适的治疗,真正实践“以患者为中心”的治疗理念。

图一

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传统外科手术:正中开胸,需体外循环支持,术中心脏停跳。

图二

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腔镜下小切口或机器人(达芬奇)手术:胸壁打孔,但仍需体外循环

支持和心脏停跳。

图三

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微创介入治疗:经心尖小切口或股动脉穿刺,线或超声引导,无需

体外循环支持,术中心脏不停跳。

本文是潘湘斌教授团队版权所有,未经授权请勿转载。


本文是谢涌泉医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-01-30 18:34

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    h***a 2020-09-16

    感谢有这样医患平台,特别惑谢谢主仕能牺牲休息时间解答患者凝惑,是对患者最大的帮助再次谢主任。

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    h***7 2019-03-04

    人民的好大夫!

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